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医院质量控制科月度工作会议记录（范文）

一、会议基本信息

项目

内容

会议主题

2025年X月全院医疗质量与安全管控复盘及改进部署会

会议时间

2025年X月X日14:30-16:00

会议地点

行政楼3楼第一会议室

主持人

质控科主任李XX

参会人员

医务科主任王XX、护理部主任张XX、各临床/医技科室质控员（内科刘XX、外科陈XX、检验科赵XX、放射科高XX等）、质控科全体成员

缺席人员

急诊科质控员孙XX（产假，委托科室护士长按XX参会）

记录人

质控科科员周XX

二、会议议程及核心内容

（一）上月工作落实情况追踪

质控科月度指标通报（周XX汇报）

上月全院核心质控指标完成情况：①危急值报告及时率98.2%（目标≥99%），较上月下降0.5个百分点，主要因放射科3例报告延迟；②临床处置及时率97.8%（目标≥98%），内科、急诊科均达标，外科存在2例10分钟后启动处置的情况；③记录完整率99.5%（目标100%），检验科2例报告缺失接收人签字要素。

重点事项落实：上月部署的门诊危急值联系机制优化已完成，门诊办公室新增患者紧急联系卡备案流程，失联率从3%降至0.8%。

未闭环事项说明（李XX补充）

放射科危急值闭环管理问题仍未完全解决，4月17日-5月19日期间上报的66例危急值中，仅3例完成全流程闭环，剩余63例存在处置后无复查记录或病程未关联危急值问题，需医务科协同临床科室专项整改。

（二）本月质量安全核心问题分析

危急值管理专项复盘（赵XX、高XX发言）

检验科：血钾＞6.5mmol/L指标共上报12例，2例因标本溶血导致假阳性未及时复核，违反30分钟内沟通要求；

放射科：急性脑出血危急值5例，其中1例未通过HIS系统同步报告，仅电话通知，存在追溯漏洞；

临床反馈：外科2例血钾危急值处置后未在30分钟内复查，与处置后即时评估要求不符。

质控科通过鱼骨图分析确认核心原因：①新入职人员对双渠道报告流程不熟悉；②HIS系统弹窗提醒存在延迟；③临床与医技科室缺乏定期沟通机制。

其他质控重点问题（王XX补充）

护理质量：内科出现1例输血记录缺项，违反输血流程闭环管理要求；

病案管理：外科3份病历未记录危急值处置过程，需纳入月度通报；

患者安全：门诊1例血糖＜2.2mmol/L（新生儿）危急值联系患者延迟，暴露预留电话更新不及时问题。

（三）整改方案及责任部署

问题类别

整改措施

责任部门

完成时限

验收标准

危急值闭环管理

1.医务科牵头制定《危急值全流程闭环操作指南》，明确报告-处置-复查-记录各环节责任；2.放射科与临床科室建立每周沟通会，核对闭环情况；3.质控科开发闭环管理电子台账，自动预警未完成项

医务科、放射科、各临床科室

1个月内

危急值闭环率≥95%

报告流程不规范

1.开展双渠道报告专项培训（含新员工实操考核）；2.信息科7日内修复HIS系统弹窗延迟问题；3.医技科室新增报告复核签字栏，确保双人核对

质控科、信息科、各医技科室

2周内

报告及时率≥99%，无系统延迟投诉

患者联系机制

1.门诊办公室优化患者信息登记流程，要求每季度更新紧急联系人；2.制定《危急值失联应急预案》，明确10分钟内上报医务科流程

门诊办公室、医务科

3周内

门诊危急值失联率≤0.5%

记录完整性

1.病案科修订《病历书写规范》，新增危急值处置记录模板；2.各科室质控员每日抽查报告记录，发现缺项立即补正

病案科、各科室

即时执行

记录完整率100%

（四）下月工作重点部署

专项检查安排：质控科联合医务科开展危急值管理全流程突击检查，覆盖检验科、放射科及内科、外科共8个科室，重点核查闭环记录与系统数据一致性；

培训计划：组织全院质控员培训，内容包括PDCA循环在质控中的应用及危急值应急预案实操，考核不合格者补考；

指标优化：结合《临床检验危急值报告与应用专家共识》，启动2025年度危急值阈值评审，重点调整老年患者血糖、血钾阈值；

应急演练：拟定下月开展新生儿低血糖危急值处置模拟演练，急诊科、儿科、检验科联合参与。

（五）领导总结讲话（王XX）

医疗质量安全是医院发展的根基，危急值管理作为患者安全的生命线，容不得半点疏漏。各科室要以问题为导向，严格落实整改措施，尤其要破解闭环管理难题。质控科要强化数据监测与追踪，每月通报整改成效，将危急值管理指标纳入科室绩效考核。全院需形成人人参与质控、事事落实规范的氛围，筑牢患者安全底线。

三、会议