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2025年肝炎的病例题目及答案

病例摘要

患者男性，42岁，个体商户，因“反复乏力、纳差2年，加重伴尿黄1周”于2025年3月12日入院。

现病史：患者2年前无明显诱因出现乏力，以午后为著，伴食欲减退（每日进食量减少约1/3），无恶心、呕吐，无腹痛、发热。外院查肝功能提示丙氨酸氨基转移酶（ALT）128U/L（参考值0-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）96U/L（参考值0-37U/L），总胆红素（TBil）21μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）阳性（“大三阳”），HBVDNA定量5.6×10^6IU/mL。诊断为“慢性乙型肝炎”，予恩替卡韦0.5mgqd抗病毒治疗，辅以多烯磷脂酰胆碱胶囊228mgtid保肝。患者服药3个月后自觉症状缓解，自行停药（具体停药时间不详）。1周前因连续熬夜经营店铺后，乏力加重（需每日卧床休息≥4小时），伴明显纳差（仅能进食半流质饮食）、尿色深黄（如浓茶样），无皮肤瘙痒、陶土样便，无鼻出血、牙龈出血，无腹胀、双下肢水肿。

既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认结核、伤寒等传染病史；无手术、输血史；无食物及药物过敏史。

个人史及家族史：生于湖北武汉，长期居住本地；无酗酒史（偶饮啤酒≤200ml/次）；无静脉注射药物史；配偶体健，女儿12岁（出生时接种乙肝疫苗，近期查乙肝表面抗体阳性）；父亲因“肝硬化、上消化道出血”于5年前去世，生前HBsAg阳性。

体格检查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，精神萎靡；皮肤、巩膜中度黄染，未见瘀点、瘀斑；颈部及前胸部可见2枚蜘蛛痣（直径约0.3cm），肝掌（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质韧，边缘钝，有轻压痛；脾肋下未触及；移动性浊音（-）；双下肢无水肿；扑翼样震颤（-）。

辅助检查：

-血常规：白细胞（WBC）5.2×10^9/L（4-10×10^9/L），血红蛋白（Hb）135g/L（130-175g/L），血小板（PLT）112×10^9/L（125-350×10^9/L）；

-肝功能：ALT896U/L，AST682U/L，TBil156μmol/L（直接胆红素89μmol/L，间接胆红素67μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（35-55g/L），球蛋白（GLO）28g/L，白球比（A/G）1.36（1.2-2.5）；

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）15.2秒（11-14秒），国际标准化比值（INR）1.2（0.8-1.2）；

-乙肝病毒血清学：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；

-HBVDNA定量：7.2×10^7IU/mL（检测下限20IU/mL）；

-甲肝抗体（抗-HAVIgM）、丙肝抗体（抗-HCV）、戊肝抗体（抗-HEVIgM）均阴性；

-自身免疫性肝病抗体：抗核抗体（ANA）1:80（胞浆型），抗平滑肌抗体（SMA）阴性，抗线粒体抗体（AMA）阴性，免疫球蛋白G（IgG）15.2g/L（7-16g/L）；

-肝脏弹性成像（FibroScan）：肝脏硬度值（LSM）12.3kPa（参考值2.8-7.4kPa），脂肪衰减参数（CAP）235dB/m（参考值≤240dB/m）；

-腹部超声：肝脏形态欠规则，包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀，肝内血管走行欠清晰；脾脏厚4.2cm（正常≤4.0cm），脾静脉内径0.8cm（正常≤0.8cm）；胆囊壁毛糙，未见结石；腹腔未见液性暗区。

问题

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.请制定详细的治疗方案（包括抗病毒、保肝、对症支持治疗等）。

4.患者出院后需如何随访？需监测哪些指标？

答案

1.初步诊断及诊断依据

诊断：

①慢性乙型肝炎急性发作（重度）；

②肝纤维化（F3期，依据FibroScanLSM12.3kPa）。

诊断依据：

①慢性乙型肝炎急性发作（重度）：

-流行病学及病史：有乙肝家族史（父亲因乙肝相关肝硬化去世），HBsAg阳性超过6个月（2年前已确诊）；本次因自行停药及劳累诱发症状加重。

-临床表现：反复乏力、纳差2年，近期加重伴尿黄；查体见皮肤巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣，肝大伴压痛。

-实验室检查：ALT（896U/L）、AS