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膝关节外伤病历模板范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

因“右膝关节外伤后疼痛、肿胀伴活动受限[X]小时/天”入院。

三、现病史

患者于[具体时间]，因[具体受伤原因，如行走时不慎扭伤、运动时碰撞、高处坠落等]致右膝关节受伤，当即感右膝关节剧烈疼痛，疼痛性质为刺痛/胀痛/撕裂样痛等，程度较剧，难以忍受。受伤后右膝关节迅速肿胀，局部皮肤可见瘀斑，活动明显受限，无法正常屈伸及负重行走。伤后患者未进行特殊处理，由家属急送我院就诊。自受伤以来，患者精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢关节除右膝关节外活动正常。

3.专科检查

右膝关节明显肿胀，局部皮肤张力高，可见散在瘀斑，以膝关节内外侧及前方明显。压痛明显，以内外侧副韧带、髌韧带及关节间隙处为著。膝关节屈伸活动受限，主动及被动活动均因疼痛而受限，浮髌试验（+），提示关节腔内有积液。侧方应力试验：内外侧副韧带处疼痛加重，提示内外侧副韧带可能损伤。抽屉试验：前抽屉试验及后抽屉试验均因疼痛无法准确完成，但患者自觉有膝关节前后不稳定感。麦氏征（+），提示半月板可能损伤。右下肢肌力、感觉基本正常，足背动脉搏动可触及，肢端血运良好。

九、辅助检查

1.X线检查

右膝关节正侧位片显示：右膝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折线，但关节间隙稍增宽，周围软组织肿胀。

2.CT检查

右膝关节CT平扫未见明显骨折征象，进一步排除了隐匿性骨折的可能。

3.MRI检查

右膝关节MRI检查结果回报：右膝关节内外侧副韧带损伤，表现为韧带增粗、信号增高；内侧半月板后角损伤，T2WI序列呈高信号影，未达关节面，考虑为Ⅱ度损伤；关节腔内可见大量积液，呈长T1长T2信号影。

十、初步诊断

1.右膝关节外伤

2.右膝关节内外侧副韧带损伤

3.右膝关节内侧半月板后角Ⅱ度损伤

4.右膝关节腔积液

十一、诊断依据

1.患者有明确的右膝关节外伤史，受伤后出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等典型症状。

2.专科检查发现膝关节肿胀、压痛、侧方应力试验、麦氏征等阳性体征，提示韧带及半月板损伤可能。

3.辅助检查中，X线、CT排除了骨折，MRI明确显示了内外侧副韧带损伤、内侧半月板后角Ⅱ度损伤及关节腔积液。

十二、鉴别诊断

1.膝关节骨折

患者虽有明显的外伤史及膝关节疼痛、肿胀等症状，但X线、CT及MRI检查均未发现骨折征象，故可排除膝关节骨折。但在病程中仍需密切观察，警惕隐匿性骨折的可能。

2.膝关节脱位

患者受伤后膝关节仍保持基本的解剖结构，无明显的关节畸形，且X线及CT检查未提示关节脱位表现，故可排除膝关节脱位。

3.其他膝关节疾病

如膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等，这些疾病多为慢性起病，有长期的关节疼痛、肿胀、畸形等病史，与患者此次急性外伤史不符，且相关的实验室检查如类风湿因子、抗链“O”等多为阴性，故可鉴别。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

（1）卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。

（2）右膝关节制动，使用膝关节支具固定，限制膝关节的活动，避免进一步损伤。

（3）冰敷：受伤后24-48小时内，给予右膝关节冰敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，以减轻疼痛和肿胀。

2.药物治疗

（1）非甾体类抗炎药：给予布洛芬缓释胶囊，每次