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青少年乙肝感染治疗指南

青少年乙肝感染的治疗需结合其生理特点、免疫状态及长期预后需求，遵循个体化、规范化原则。以下从诊断评估、治疗时机选择、抗病毒药物应用、监测随访、特殊情况处理及综合管理等方面展开详细说明。

一、诊断与评估：明确感染阶段与肝脏损伤程度

青少年乙肝感染的准确诊断需通过血清学、病毒学、生化学及影像学检查综合评估，重点区分感染阶段（免疫耐受期、免疫清除期、非活动期、再活动期），并判断肝脏炎症和纤维化程度。

（一）血清学与病毒学检测

1.乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）：HBsAg阳性提示现症感染；HBeAg阳性多为免疫活动期或耐受期，HBeAg阴性可能为非活动期或HBeAg阴性肝炎；抗-HBcIgM阳性提示近期感染或病毒活跃复制。

2.HBVDNA定量：反映病毒复制水平，是评估传染性和治疗应答的核心指标。青少年免疫耐受期HBVDNA常＞2×10?IU/mL（约10?拷贝/mL），免疫清除期可波动于103~10?IU/mL。

3.HBV基因型与耐药突变检测：基因型（如B/C型）可能影响疾病进展和治疗应答；治疗前或病毒学突破时检测耐药突变（如rtM204V/I、rtL180M等），指导药物调整。

（二）生化学检测

1.肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）：ALT是反映肝脏炎症活动的关键指标，免疫耐受期ALT多正常（≤40U/L），免疫清除期ALT可升高至正常值上限（ULN）2倍以上（男性ULN为30U/L，女性为19U/L）。AST/ALT比值＞1提示可能存在肝纤维化。

2.肝纤维化标志物（如透明质酸、Ⅲ型前胶原）：可辅助评估肝纤维化程度，但需结合影像学检查。

（三）影像学与组织学评估

1.腹部超声：初筛肝脏形态、脾脏大小及门静脉宽度，提示是否存在肝硬化（如肝表面结节、脾大、门静脉增宽＞13mm）。

2.肝脏弹性成像（Fibroscan）：通过检测肝硬度值（LSM）评估肝纤维化程度，LSM≥9.0kPa提示显著肝纤维化（≥F2），≥12.4kPa提示肝硬化（≥F4）。

3.肝穿刺活检（必要时）：对于ALT正常但HBVDNA持续阳性、有肝癌家族史或影像学提示肝纤维化的青少年，肝组织学检查可明确炎症活动度（G1-G4）和纤维化分期（S0-S4），指导治疗决策。

二、治疗时机：基于感染阶段与风险分层

青少年乙肝治疗的核心目标是长期抑制HBVDNA复制，减轻肝脏炎症，延缓或阻止肝纤维化、肝硬化及肝癌（HCC）发生，最终改善生存期和生活质量。治疗时机需结合感染阶段、病毒载量、肝脏炎症及纤维化程度、家族史等综合判断。

（一）免疫耐受期（HBeAg阳性，HBVDNA高载量，ALT正常）

传统观点认为此期抗病毒治疗应答率低，但近年研究提示：若存在以下高危因素，需考虑提前治疗：

-一级亲属（父母、兄弟姐妹）有HCC或肝硬化病史；

-肝纤维化评估（Fibroscan或肝活检）提示≥F2；

-年龄＞16岁且HBVDNA持续＞2×10?IU/mL超过1年。

（二）免疫清除期（HBeAg阳性，HBVDNA中高载量，ALT持续或反复升高）

此期是治疗关键窗口，ALT≥2×ULN时建议启动抗病毒治疗；若ALT介于1×ULN~2×ULN，但肝活检提示炎症活动度≥G2或纤维化≥F2，也应积极治疗。

（三）非活动期（HBeAg阴性，HBsAg阳性，HBVDNA＜2000IU/mL，ALT正常）

通常无需治疗，但需每6~12个月监测HBVDNA、ALT及肝脏超声，警惕再活动（HBVDNA升高伴ALT异常）。

（四）HBeAg阴性慢性乙型肝炎（HBeAg阴性，HBVDNA持续＞2000IU/mL，ALT持续或反复升高）

无论年龄，均应启动抗病毒治疗，以阻止疾病进展。

三、抗病毒药物选择：兼顾疗效、安全性与长期管理

青少年可用的抗病毒药物包括干扰素（IFN）和核苷（酸）类似物（NAs），需根据患者年龄、治疗目标、药物特性及耐受性个体化选择。

（一）聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）

适用人群：年龄≥12岁（体质量≥35kg）、HBeAg阳性、基线HBVDNA≤2×10?IU/mL、ALT中度升高（2×ULN~10×ULN）、无肝硬化的青少年。

优势：有限疗程（48周）、可诱导HBeAg血清学转换（HBeAg转阴并出现抗-HBe）甚至HBsAg清除（临床治愈），无耐药风险。

用法：体质量35~50kg者，Peg-IFNα-2a90μg/周或Peg-IFNα-2b60μg/周；体质量＞50kg