尿脓毒血症诊断治疗指南.docxVIP

尿脓毒血症诊断治疗指南

尿脓毒血症是由尿路感染引发的全身炎症反应综合征，可进展为感染性休克及多器官功能障碍，需早期识别、规范诊疗以改善预后。以下从诊断、严重程度评估、治疗及随访管理四方面详细阐述核心内容。

一、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.局部尿路症状：多数患者存在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，部分表现为腰痛、肾区叩击痛（提示上尿路感染如肾盂肾炎），严重者可出现肉眼血尿或脓尿。

2.全身炎症反应：典型表现为发热（体温＞38.3℃或＜36℃）、寒战、心率增快（＞90次/分）、呼吸急促（＞20次/分）；病情进展时可出现意识改变（如嗜睡、烦躁）、皮肤湿冷、少尿（＜0.5ml/kg/h持续2小时）等组织低灌注表现，甚至发生血压下降（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg）、无尿等感染性休克征象。

（二）实验室检查

1.感染指标：

-血常规：白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L，中性粒细胞比例升高（＞85%），血小板计数进行性下降（警惕DIC）。

-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L（动态监测可评估治疗反应），降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（特异性较高，＞2ng/ml提示严重感染）。

2.尿液分析：

-尿常规：尿白细胞＞5个/HP（离心尿），可见白细胞管型（提示肾盂肾炎），亚硝酸盐阳性（革兰阴性菌感染可能），尿比重降低（肾浓缩功能受损）。

-尿培养：清洁中段尿培养菌落计数≥10?CFU/ml（女性）或≥10?CFU/ml（男性/导尿标本）可确诊尿路感染；需同时行药敏试验，指导后续目标治疗。

3.血培养：使用抗生素前采集2套（不同部位）血培养，间隔15分钟，阳性率约30%-50%，阳性结果需结合临床判断是否为感染源（如与尿培养菌种一致更具意义）。

4.器官功能评估：

-肾功能：血肌酐（Scr）升高（＞1.2mg/dl）、尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L，伴尿量减少提示急性肾损伤（AKI）。

-血气分析：乳酸＞2mmol/L（提示组织缺氧），碱剩余（BE）＜-2mmol/L（代谢性酸中毒）。

（三）影像学检查

1.超声检查：首选无创检查，可评估肾盂、肾盏扩张（提示梗阻）、肾周积液（肾周脓肿）、膀胱残余尿量（神经源性膀胱或前列腺增生）。

2.CT/MRI：超声无法明确时选择，增强CT可显示肾实质强化不均（肾脓肿）、输尿管结石（高密度影伴周围水肿）；MRI对软组织分辨率高，适用于孕妇或造影剂过敏者。

3.核素肾图：评估分肾功能，用于梗阻性肾病患者判断肾血流及排泄功能。

二、严重程度分层

采用脓毒症3.0标准结合器官功能评分（SOFA）及快速评估（qSOFA）：

-脓毒症：感染基础上出现SOFA评分≥2分（呼吸、凝血、肝、心血管、神经、肾6项指标，每项0-4分）。

-感染性休克：脓毒症基础上需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/L。

-qSOFA评分：呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg，符合2项以上提示死亡风险显著升高（需2小时内完成评估）。

三、治疗原则与具体措施

（一）早期识别与复苏（黄金1小时）

1.液体复苏：初始3小时内输注30ml/kg晶体液（如生理盐水、林格液），目标：

-中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；

-平均动脉压（MAP）≥65mmHg；

-尿量≥0.5ml/kg/h；

-乳酸水平2-4小时内下降＞10%。

若液体复苏后仍低血压，需加用血管活性药物（首选去甲肾上腺素，起始剂量0.03-0.1μg/kg/min，根据MAP调整）。

2.纠正代谢紊乱：乳酸＞4mmol/L时需动态监测血气，严重酸中毒（pH＜7.2）可小剂量补充碳酸氢钠（1-2ml/kg），避免过度纠酸导致氧解离曲线左移。

（二）抗感染治疗

1.经验性治疗：需覆盖尿路感染常见病原体（大肠埃希菌占70%-80%，其次为克雷伯菌属、肠球菌属、变形杆菌属），并考虑耐药风险：

-低耐药风险（社区获得性）：首选三代头孢（头孢曲松1-2gq24h）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）；

-高耐药风险（医院获得性、近期使用抗生素、尿路操作史）：选择碳青霉烯类（亚胺培南0.5gq6h或美罗培南1gq8h）或头孢哌酮/舒巴坦（3gq8h）；

-肠球菌感染可能（尿培养提示或长期使用头孢类）：加用万古霉素（15-20mg/kgq12h，目标谷浓度15-2