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扭伤门诊病历

患者姓名：张伟性别：男年龄：28岁民族：汉婚姻状况：未婚职业：健身教练就诊日期：2024年3月15日15:30记录时间：2024年3月15日15:45主诉：右踝关节肿痛伴活动受限6小时。

现病史：患者自述今日上午9时在健身房指导会员进行踏板训练时，因踏板放置不平整，右足前掌内侧意外踩空，身体重心瞬间向右侧偏移，右踝关节突发内翻扭转，当时即感右外踝区域剧烈锐痛，程度约8/10（NRS评分），疼痛向足背放射，无法站立负重。受伤后立即停止活动，由同事搀扶至休息区，观察右踝外侧逐渐肿胀，1小时后肿胀范围扩展至外踝尖上约5cm、足背外侧及跟骨外侧，局部皮肤温度略高，无皮肤破损或出血。患者自行取冰袋（用毛巾包裹）间断冰敷（每次10分钟，间隔5分钟），共冰敷3次，肿胀未进一步加重，但疼痛无明显缓解，行走时需借助双拐，跖屈、背伸及内翻动作时疼痛加剧，无发热、畏寒，无足趾麻木、刺痛，无踝关节弹响或交锁感。伤后未自行服用药物，未行推拿、按摩等处理。为求系统诊疗，由家属陪同来诊。自发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠未受明显影响，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2020年7月曾因左踝关节扭伤于外院就诊，经制动、冰敷及口服塞来昔布治疗后2周症状缓解，未遗留后遗症；否认手术、输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为健身教练，从业5年，日常需进行高强度下肢力量训练及运动指导，每周规律进行篮球、羽毛球等运动3-4次；无吸烟、饮酒等不良嗜好；否认毒物、放射性物质接触史；否认冶游史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢检查：右下肢置于抬高垫上，踝关节中立位，右踝外侧（外踝前下方至跟骨外侧）可见局限性肿胀，范围约10cm×8cm，皮肤略发红，皮温较左侧升高0.5℃，未见明显瘀斑；左踝及双下肢余部位无肿胀。触诊：右外踝前下方（距腓前韧带走行区）压痛（+++），跟骨外侧（跟腓韧带走行区）压痛（++），外踝尖上方（腓骨长短肌腱走行区）压痛（+），未触及明显骨擦感或异常活动；内踝及周围组织无压痛；足背动脉搏动有力（与左侧对称），足趾皮肤温度正常，末梢循环良好，各足趾感觉无减退，跖屈、背伸肌力5级（与左侧对称）。动诊：右踝关节主动背伸受限（约15°，左侧正常为20°），主动跖屈受限（约30°，左侧正常为40°），主动内翻时疼痛剧烈（无法完成），外翻活动可完成（约10°，左侧正常为15°）；被动活动时，背伸至20°、跖屈至45°时出现疼痛（NRS评分6/10），内翻应力试验阳性（患者因疼痛抗拒进一步施加应力），抽屉试验（前抽屉试验）：患者仰卧位，屈膝90°，检查者一手固定小腿远端，一手握住足跟向前推，右踝出现向前移位（约3mm，左侧无移位），伴疼痛加剧（NRS评分9/10）。量诊：右外踝上5cm处周径25cm（左侧23cm），右足背最高处周径22cm（左侧20cm）。

辅助检查：

1.右踝关节正侧位X线（2024年3月15日本院）：右踝关节间隙未见增宽或狭窄，腓骨远端、距骨、跟骨骨质结构完整，未见骨折线及脱位征象，周围软组织肿胀。

2.右踝关节MRI（2024年3月15日本院）：距腓前韧带连续性中断，局部信号增高（T2WI高信号），周围软组织水肿；跟腓韧带可见部分纤维断裂，信号轻度增高；胫腓前韧带及关节囊未见明显异常；关节腔少量积液（约2ml）；距骨、跟骨骨髓未见水肿信号。

初步诊断：

1.右踝关节急性扭伤（外侧副韧带损伤，距腓前韧带完全断裂，跟腓韧带部分断裂）

2.右踝关节腔少量积液

处理措施：

1.制动与固定：立即予高分子石膏托外固定（范围：小腿中上1/3至跖趾关节，保持踝关节中立位稍背伸10°），指导患者使用双腋拐行走，患肢严格避免负重（负重等级0级），固定时间暂定为3周，3周后复查MRI评估韧带修复情况。

2.消肿镇痛：

-口服洛索洛芬钠片（60mg/次，3次/日，餐后服用），疗程5-7天（注意观察有无胃肠道不适）；

-局部外用氟比洛芬凝胶贴膏（1贴/12小时，贴于外踝肿胀最明显处），疗程7天；

-24小时内继续间断冰敷（每次15分钟，间隔20