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内科实习报告护理病历

一、患者基本信息

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。近1周来，上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血、胸痛等不适。遂来我院就诊，门诊以“冠心病、心力衰竭”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无药物过敏史。

二、护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，呼吸稍促。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺底可闻及湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

-腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-四肢：双下肢中度凹陷性水肿。

2.心理社会评估

患者因疾病反复，此次症状加重，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、烦躁情绪。患者家庭经济状况一般，担心医疗费用问题。家属对患者关心照顾，但对疾病的相关知识了解较少。

3.辅助检查评估

-实验室检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞0.72，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L；生化检查示谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐100μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L；脑钠肽（BNP）1500pg/ml。

-心电图：窦性心律，ST-T改变。

-心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%。

三、护理诊断

1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。

依据：患者有胸闷、气促症状，呼吸稍促，口唇轻度发绀，双肺底可闻及湿啰音。

2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

依据：患者双下肢中度凹陷性水肿，肝颈静脉回流征阳性，BNP升高。

3.活动无耐力与心排血量下降有关。

依据：患者活动后胸闷、气促加重，精神欠佳。

4.焦虑与担心疾病预后及医疗费用有关。

依据：患者表现出焦虑、烦躁情绪，对疾病的预后感到担忧。

5.知识缺乏缺乏有关冠心病、心力衰竭的防治及自我护理知识。

依据：患者及家属对疾病的相关知识了解较少。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，发绀消失。

2.患者水肿减轻，体液平衡得以维持。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的活动。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属能够掌握冠心病、心力衰竭的防治及自我护理知识。

五、护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。

-吸氧：给予持续低流量吸氧（2-3L/min），以改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，及时调整吸氧流量。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，准确记录24小时出入量。观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量等。

-用药护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用洋地黄类药物时，要注意观察有无恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状；使用利尿剂时，要注意观察尿量、电解质变化等。

2.体液过多的护理

-饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g，减少水钠潴留。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐，避免过饱。

-水肿观察：观察患者水肿的部位、程度、消长情况，定期测量体重、腹围。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。

-用药护理：遵医嘱使用利尿剂，准确记录尿量，观察利尿剂的疗效及不良反应。如使用呋塞米时，要注意观察有无低钾血症等不良反应，必要时遵医嘱补充钾盐。

3.活动无耐力的护理

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