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胃食管反流病基层诊疗指南(2025年)

胃食管反流病（GERD）是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不适症状和（或）并发症的一种疾病，是消化系统常见慢性病。根据内镜下食管黏膜是否存在破损，可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）三型，其中NERD占60%-70%，RE占30%-40%，BE占少数但与食管腺癌风险相关。基层医疗机构作为GERD诊疗的首诊场所，需规范识别、评估及管理流程，以改善患者症状、减少并发症并降低医疗资源消耗。

一、临床表现与评估

（一）典型症状

烧心（胸骨后烧灼感）和反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉）是GERD的核心症状，两者同时存在时对GERD的诊断特异性可达90%以上。烧心多发生于餐后1小时，卧位、弯腰或腹压增高时加重，部分患者可在夜间睡眠时发作。

（二）非典型症状

1.食管症状：胸痛（需与心源性胸痛鉴别）、上腹痛、上腹烧灼感、腹胀、嗳气等，易被误诊为功能性消化不良。

2.食管外症状：约30%患者以食管外症状为首发表现，包括慢性咳嗽（以夜间为主，无季节性）、喉炎（声嘶、咽异物感）、支气管哮喘（反流诱发或加重）、牙侵蚀症等。需注意，食管外症状与GERD的因果关系需排除其他疾病（如咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎等）。

（三）报警症状

出现以下情况需警惕器质性疾病（如食管癌、食管狭窄等），建议立即转诊至上级医院：

-吞咽困难或吞咽疼痛进行性加重；

-体重下降＞5%（3个月内）；

-呕血、黑便或粪便隐血阳性；

-贫血（血红蛋白＜110g/L）；

-持续呕吐＞2周；

-年龄＞45岁且新发症状或症状性质改变。

（四）症状评估工具

基层可采用GerdQ量表（GERD症状评分量表）进行量化评估，包括烧心、反流、胸痛、上腹痛、恶心及影响睡眠6个条目，总分0-18分，≥8分提示GERD可能性大（敏感性78%，特异性75%）。量表需结合患者主诉动态评估，治疗后复查可判断疗效。

二、诊断流程

（一）基层初筛

1.病史采集：重点询问症状频率（每周≥2次）、持续时间（≥6个月）、诱发因素（如高脂饮食、饮酒、咖啡、巧克力、卧位）、缓解方式（如抗酸剂、PPI）及伴随症状（如咳嗽、声嘶）。

2.体格检查：无特异性体征，需注意有无贫血貌、锁骨上淋巴结肿大、腹部压痛或包块。

（二）经验性治疗（PPI试验）

对于无报警症状的患者，推荐进行PPI试验：口服标准剂量PPI（如奥美拉唑20mgbid或雷贝拉唑10mgbid），疗程1-2周。若症状缓解≥50%，可临床诊断GERD；若无效，需考虑其他疾病（如功能性烧心、嗜酸细胞性食管炎、心源性胸痛等）。

（三）转诊检查指征

基层需掌握以下转诊条件，由上级医院完成内镜、24小时食管pH-阻抗监测等检查：

-报警症状阳性；

-PPI试验无效；

-症状控制后复发频繁（每月≥2次）；

-怀疑食管外症状由GERD引起（如难治性哮喘、慢性咳嗽）；

-需明确分型（如鉴别NERD与RE）或监测BE。

三、治疗原则

（一）生活方式干预（基础治疗）

所有患者均需进行生活方式调整，具体措施如下：

-饮食调整：避免高脂食物（如油炸食品、肥肉）、酸性食物（如柑橘类、番茄）、刺激性食物（咖啡、浓茶、酒精、巧克力）；减少每餐食量，避免过饱（建议7-8分饱）；睡前3小时禁止进食。

-体位调整：睡眠时抬高床头15-20cm（仅垫高枕头无效）；避免餐后立即平卧（至少间隔2小时）。

-体重管理：BMI＞25kg/m2者需减重5%-10%，腰围男性＞90cm、女性＞85cm者需重点干预。

-行为干预：戒烟（吸烟可降低LES压力）；避免穿紧身衣裤（减少腹压增高）；慎用降低LES压力的药物（如硝酸酯类、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药）。

（二）药物治疗

1.初始治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），疗程4-8周。推荐剂量及方案：

-标准剂量：奥美拉唑20mgqd、兰索拉唑30mgqd、泮托拉唑40mgqd、雷贝拉唑10mgqd、艾司奥美拉唑20mgqd；

-对于中重度RE（洛杉矶分级B-D级）或症状频繁（每周≥5次）者，需加倍剂量（bid）；

-夜间症状明显者，可调整服药时间为早餐前+睡前（如艾司奥美拉唑20mg早餐前+20mg睡前）。

疗效评估：治疗4周时症状缓解率应≥70%，8周时≥85%。若4周无效，需考虑：①依从性差（未规律服药）；②剂量不足（需加倍）；③非酸反流（需结合24小时pH-阻抗监测）；④合并食管裂孔疝（需内镜或影像学证实）；⑤其他疾病（如功能性烧心）。

2.维持治疗：适用于以下情况：①RE患者（尤其洛杉矶分级C-D级）；②NERD症状频繁复发（每月≥2次）；③有食管外症