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内科住院患者护理记录单范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

入院诊断：[具体诊断]

入院护理评估

-一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房。自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-生活习惯：患者平素生活规律，饮食均衡，睡眠一般，二便正常。有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，无饮酒史。

-心理社会状况：患者对疾病存在一定的担忧和焦虑情绪，对治疗方案及预后较为关注。家属对患者关心支持，经济状况一般。

护理措施及病情观察

入院当天

-安置患者：协助患者安置于舒适的病床，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士。

-执行医嘱：遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、心电图等。给予一级护理，持续心电监护、吸氧，监测生命体征变化。

-病情观察：密切观察患者的意识、面色、呼吸、心率、血压等变化。患者诉胸部憋闷不适，遵医嘱给予硝酸甘油[X]mg舌下含服，[X]分钟后症状缓解。

-心理护理：主动与患者沟通，了解其心理状态，给予安慰和鼓励，缓解其焦虑情绪。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及注意事项，增强其治疗信心。

入院第2天

-生命体征监测：晨测体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者生命体征平稳，未再诉胸部憋闷不适。

-饮食护理：根据患者病情，指导其进食低盐、低脂、易消化的饮食，如米粥、面条、蔬菜等。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。

-检查结果反馈：各项检查结果已回报，血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%；生化检查示血脂、血糖偏高。及时将检查结果告知主管医生，并遵医嘱调整治疗方案。

-用药护理：遵医嘱给予患者降脂、降糖、改善心肌供血等药物治疗。向患者讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确服药。观察患者用药后的反应，未发现明显不良反应。

入院第3天

-病情观察：患者精神状态较前好转，仍感乏力。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率[X]次/分，律齐。复查心电图较前无明显变化。

-康复指导：根据患者病情，制定个性化的康复计划。指导患者进行适量的床上活动，如翻身、四肢屈伸等，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。告知患者活动时要循序渐进，避免过度劳累。

-皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时为患者翻身、拍背，预防压疮的发生。观察患者皮肤有无破损、红肿等情况，发现问题及时处理。

入院第4天

-生命体征监测：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者生命体征平稳，可在床边轻微活动。

-健康教育：组织患者及家属参加疾病健康教育讲座，讲解心血管疾病的预防、治疗及康复知识。发放健康教育宣传资料，方便患者及家属随时查阅。

-心理护理：与患者及家属沟通，了解其心理状态和需求。患者对疾病的治疗效果较为满意，但仍担心疾病复发。针对患者的担忧，给予耐心的解释和心理疏导，告知患者只要积极配合治疗，按时服药，定期复查，保持良好的生活习惯，疾病复发的风险是可以降低的。

入院第5天

-病情观察：患者自述乏力症状较前减轻，活动耐力有所增加。查体：心肺听诊无异常，腹软，无压痛。复查血常规、生化指标较前有所改善。

-饮食调整：根据患者的病情和检查结果，调整饮食方案。增加富含蛋白质、维生素的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜水果和蔬菜等，以增强患者的抵抗力。

-康复训练：指导患者进行适当的户外活动，如散步、太极拳等。活动过程中密切观察患者的反应，如出现心悸、胸闷等不适症状，应立即停止活动，并给予相应的处理。

入院第6天

-生命体征监测：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者生命体征稳定，精神状态良好。

-用药指导：再次向患者强调按时服药的重要性，告知患者不要随意增减药物剂量或停药。指导患者正确保存药物，避