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鞘膜积液病历模板

患者姓名：张XX性别：男年龄：45岁婚姻状况：已婚职业：搬运工民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年8月15日记录日期：2023年8月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

发现右侧阴囊肿大2年，渐进性增大伴坠胀感1月。

二、现病史

患者2年前无明显诱因发现右侧阴囊增大，约鸡蛋大小（具体尺寸未测量），无疼痛、红肿，无发热、排尿困难，未予重视及诊治。此后阴囊肿大缓慢进展，日常活动无明显影响。1月前患者自觉阴囊肿大速度加快，目前已增大至拳头大小（自测纵径约10cm），站立及行走时出现阴囊坠胀感，休息后可缓解，无放射痛；无阴囊皮肤红肿、破溃，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无血精、射精痛，无腰背部疼痛。曾于当地社区卫生服务中心就诊，行阴囊超声检查提示“右侧睾丸鞘膜积液”（具体报告未携带），建议手术治疗，患者因工作原因未及时处理。近1周坠胀感加重，影响搬运动作，为进一步治疗收入院。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大便规律（1次/日，成形），小便量约1500ml/日，色清，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；5年前因“急性阑尾炎”于XX县医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认重大外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区、疫水接触史；从事搬运工作15年，长期站立作业；吸烟10年，10支/日，未戒；偶尔饮酒（啤酒，约200ml/次），无酗酒史；否认吸毒史；否认冶游史；个人卫生习惯良好。

五、婚育史

28岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；性生活规律，无勃起功能障碍及早泄。

六、家族史

父母健在（父68岁，患“高血压”；母65岁，体健）；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（泌尿生殖系统）：

阴囊：右侧阴囊明显肿大，呈梨形，纵径约10cm，横径约8cm，皮肤色泽正常，无红肿、破溃及静脉曲张，皮温正常；左侧阴囊大小正常（纵径约5cm，横径约4cm），皮肤无异常。触诊：右侧阴囊张力中等，表面光滑，无压痛，有明显波动感；睾丸及附睾位置深在，触诊欠清晰（因积液包裹），未触及明显肿块；精索走行区未触及增粗或结节。左侧睾丸大小约4.0×2.5×3.0cm，质地中等，无压痛；附睾头、体、尾无肿大，无触痛；精索无增粗。透光试验（+）：用冷光源手电筒紧贴右侧阴囊皮肤，对侧可见均匀红色透光（左侧阴囊透光试验阴性）。腹股沟区：双侧腹股沟未触及包块，咳嗽冲击试验阴性（右侧）。

八、辅助检查

1.阴囊超声（外院，2023年7月20日）：右侧鞘膜腔内可见液性暗区，最大深度约5.2cm，内透声好，未见分隔及实性回声；睾丸大小约3.8×2.1×2.5cm，包膜完整，实质回声均匀，血流信号未见异常；附睾头大小约1.2×0.8cm，体尾部未见肿大；左侧睾丸、附睾未见异常。提示：右侧睾丸鞘膜积液（非交通性）。

2.血常规（入院前1日）：WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，RBC4.8×1012/L，Hb145g/L，PLT220×10?/L。

3.尿常规（入院前1日）：尿比重1.020，pH6.5，蛋白（-），葡萄糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。

4.肝肾功能（入院前1日）：ALT25U/L，AST20U/L，ALB42g/L，Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L。

5.凝血功能（入院前1日）：PT12.5s，APTT32.0s，FIB3.5g/L，D-二聚体0.2mg/L。

九、初步诊断

右侧睾丸鞘膜积液（非交通性）

十、鉴别诊断

1.腹股沟斜疝：疝内容物（肠管或大网膜）可突入阴囊，表现为阴囊肿大，咳嗽时可有冲击感，平卧位可部分或完全回纳，透光试验阴性（