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医疗纠纷退费情况说明

一、基本信息

患者信息：姓名[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，身份证号[XXXXXX]，联系电话[XXXXXX]。

就诊信息：就诊科室[XX科室]，接诊医生[XXX]，就诊日期[XXXX年XX月XX日]，病历号[XXXXXX]。

纠纷受理信息：纠纷首次反馈日期[XXXX年XX月XX日]，受理部门[医院医患沟通办公室/医务处]，经办人[XXX]。

二、纠纷及退费事由

诊疗经过概述：患者因[主诉症状]于就诊日到我院[XX科室]就诊，接诊医生诊断为[初步诊断结果]，开具[检查项目/药品/治疗方案]，患者累计支付费用[XX元]，其中检查费[XX元]、药品费[XX元]、治疗费[XX元]，支付方式为[微信/支付宝/医保卡/现金]，已打印纸质发票（发票编号[XXXXXX]）。

纠纷核心问题：患者反馈[具体纠纷内容，如：诊断与后续专科医院结果不符、治疗未达到预期效果、药品规格与处方不符、重复收取检查费用等]，认为我院诊疗服务存在[过失/瑕疵/误解]，于[反馈日期]提出退费申请，涉及退费项目为[未执行检查/无效治疗/错误收费等]，申请金额[XX元]。

三、调查核实情况

资料核查：调取患者门诊病历、处方单、检查申请单、收费明细、药品出库记录等原始资料，确认患者所述[检查项目未执行/治疗未完成/收费项目与实际不符]情况属实，涉及费用明细为：[项目1：XX元，项目2：XX元……]，合计[XX元]。

责任认定：经医务处组织[相关科室主任/专家小组]复核，认定纠纷原因系[如：医生沟通不充分导致患者误解、收费系统操作失误、治疗流程衔接疏漏等]，我院对该纠纷承担[全部/部分]责任，符合退费条件。

患者沟通：于[XXXX年XX月XX日]与患者当面沟通，核实纠纷细节及退费诉求，就诊疗过程中的问题向患者致歉，双方达成一致退费意见。

四、退费处理方案

退费金额：根据核查结果及双方协商，确定退费总金额为[XX元]，其中：[具体项目退费金额明细]。

退费依据：依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及我院《门急诊退费管理规定》，已由原开单医生在医生工作站发起退费申请，打印《退费申请凭据》（编号[XXXXXX]），并完成科室取消确认流程。

操作流程：

患者已交回原始纸质发票（发票编号[XXXXXX]），电子发票已完成系统冲销；

退费按原支付路径退回，具体为：[如：微信支付退回原绑定银行卡，预计1-3个工作日到账；医保卡支付退回医保个人账户等]；

收费处已于[XXXX年XX月XX日]完成退费操作，患者在《退费凭条》签字确认（凭证编号[XXXXXX]）。

五、后续改进措施

针对[纠纷原因，如：收费操作失误]，组织财务及临床科室开展收费系统操作培训，强化“诊疗-收费”双核对机制；

要求[涉事科室]优化医患沟通流程，对检查、治疗、用药等关键环节实行“告知-确认”制度，避免信息误解；

医务处建立纠纷案例复盘机制，每季度通报典型案例，提升全员服务质量与风险防控意识。

六、附件清单

患者就诊病历（复印件）；

原始收费发票（收回联）；

《退费申请凭据》；

患者签字确认的《退费凭条》；

医患沟通记录单。

经办人：[XXX]

审核人：[XXX]

日期：[XXXX年XX月XX日]