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肘关节炎的病历模板

患者张某某，男性，58岁，汉族，已婚，职业为钳工，主因“右肘关节疼痛伴活动受限2年，加重1月”于2023年10月15日就诊于我院骨科门诊。

一、主诉

右肘关节疼痛伴活动受限2年，加重1月。

二、现病史

患者2年前无明显诱因出现右肘关节隐痛，初始症状较轻，仅在长时间持物（如拧螺丝、提重物）或夜间休息时出现，休息后可缓解，未予重视及治疗。1年前疼痛逐渐加重，范围扩展至肘后及外侧，活动时出现“卡顿感”，拧毛巾、端碗等日常动作受限，曾于外院就诊，诊断为“右肘骨关节炎”，予口服双氯芬酸钠缓释片（50mgbid）及局部热敷治疗，症状短期缓解，但停药后易反复。近1月因连续加班进行机械维修（每日屈肘操作约6小时），疼痛呈持续性，夜间痛醒3-4次/周，需口服止痛药缓解，肘关节伸直时疼痛加剧，无法完成“手背后”系裤带动作，无发热、皮疹，无晨僵（晨起活动5分钟内疼痛未加重），无手指麻木、无力，无肩关节或膝关节疼痛，为进一步诊治来我院。自发病以来，精神、食欲可，睡眠受疼痛影响较差，二便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“左足跖骨骨折”行石膏固定，无手术史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，长期从事钳工工作30年，每日需反复进行屈肘、旋前旋后操作，工作环境无明显潮湿或寒冷刺激；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；偶饮酒（白酒约50ml/周）；否认冶游史。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

六、家族史

父母已故（父亲死于脑梗死，母亲死于肺癌），否认家族性关节病、自身免疫病及遗传病病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱生理弯曲存在，无压痛；四肢检查：右上肢无肿胀，皮肤温度正常（与对侧相比无明显升高），右肘关节外侧（肱骨外上髁区）及尺骨鹰嘴下方压痛（+），肱骨滑车区深压痛（+）；肘关节无明显肿胀，无皮肤发红，肘后三角关系正常；主动活动：屈曲90°（健侧135°），伸直受限（终末位疼痛，最大伸直角度-15°，健侧0°），旋前45°（健侧80°），旋后30°（健侧80°）；被动活动：屈曲可达100°（疼痛加重），伸直可达-10°（疼痛剧烈），旋前50°，旋后40°，活动时可及关节内摩擦感（“捻发感”）；肌力：右腕背伸肌5级，指伸肌5级，拇对掌肌5级；感觉：右前臂及手部皮肤痛觉、触觉对称，无减退；桡动脉搏动有力，双侧对比无差异；左上肢及双下肢未见异常。

八、辅助检查

1.实验室检查（2023年10月15日本院）：血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；血沉（ESR）28mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）12mg/L（参考值0-8mg/L）；类风湿因子（RF）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；血尿酸（UA）320μmol/L（参考值150-420μmol/L）；抗核抗体（ANA）阴性。

2.影像学检查：

-右肘关节正侧位X线（2023年10月15日本院）：肱骨滑车及桡骨头关节面边缘骨赘形成（肱骨滑车外侧缘骨赘长约3mm，桡骨头前上缘骨赘长约2mm），关节间隙内侧变窄（最窄处约2mm，正常约4-5mm），尺骨鹰嘴窝变浅，局部骨质密度增高，未见骨质破坏或关节脱位。

-右肘关节MRI（2023年10月16日本院）：T1WI显示肱骨滑车及桡骨头关节软骨变薄（局部缺损，厚度约1.2mm，正常约2-3mm），T2WI脂肪抑制序列可见软骨下骨信号增高（提示骨髓水肿），关节腔内少量长T1长T2积液（约3ml），周围软组织（肱桡肌、旋后肌）未见明显水肿，尺神经沟处神经形态正常，无增粗或信号异常。

九、初步诊断

右肘原发性骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级）

十、鉴别诊断

1.类风湿性关节炎：多表现为对称性多关节受累（尤其近端指间关节、掌指关节），晨僵≥1小时，RF及抗CCP抗体阳性，影像学可见关节侵蚀。本例为单关节受累，无晨僵，RF、抗CCP阴性，不符合。

2.创伤性关节炎：多有明确外伤史（如骨折、脱位），影像学可见关节面不平整