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现代化三级甲等医院护理安全管理制度

一、总则

第一条为构建全方位护理安全防控体系，防范护理不良事件与安全事故，保障患者生命安全与就医体验，结合本院护理工作特点（多科室协作、危重患者集中、操作流程复杂）及三级甲等医院评审标准，依据《医疗机构患者安全管理规范》《护理核心制度要点》《医疗事故处理条例》，制定本制度。

第二条本制度覆盖全院各临床科室（内科、外科、ICU、急诊科、儿科、妇产科等），贯穿“操作安全、药品器械安全、患者管理安全、环境安全、应急安全”五大维度，核心目标是实现“护理不良事件发生率≤0.5%、重大护理安全事故发生率为0、患者安全满意度≥98%”。

第三条护理安全管理遵循“预防为主、全程管控、责任到人、持续改进”原则，构建“护理部统筹-科室落实-个人执行-患者参与”四级管理体系，明确各环节责任人，确保安全防控无死角。

二、基础安全管理规范

（一）制度与操作安全

1.制度执行与考核

全院护理人员需严格执行护理核心制度（查对制度、交接班制度、医嘱执行制度等）及专科操作规程（如静脉治疗、管道护理、无菌操作），禁止擅自简化流程或违规操作；

护理部每月开展1次制度执行专项检查，通过“现场观察（如操作是否规范）、查阅记录（如查对记录是否完整）、随机提问（如护士对制度的掌握情况）”评估执行效果，检查结果纳入科室月度考核，占比30%；

每年组织2次全院护理安全培训，内容包括“新制度解读、典型安全事故案例分析、操作风险防范”，新入职护士岗前培训不少于16学时，考核合格方可独立上岗。

2.查对制度强化执行

班班查对：每班护士接班后30分钟内，与交班护士共同核对“患者身份、医嘱执行情况、药品器械数量”，重点关注“高危药品（如抗凝药）、特殊治疗（如输血）”，核对后双签字，记录于《护理查对记录单》；

每日总查对：每日16:00由责任组长牵头，对当日所有医嘱、护理操作、药品使用情况进行全面核查，发现问题（如漏执行医嘱、药品剂量错误）立即整改，填写《每日查对汇总表》；

每周总查对：护士长每周五组织“双人交叉查对”，覆盖“医嘱单、护理记录单、药品柜、抢救设备”，重点核查“毒麻药品数量、无菌物品有效期、设备性能”，查对结果经护士长签字后存档，发现差异（如药品账物不符）需24小时内查明原因并上报护理部。

（二）药品与环境安全

1.药品分类管理

内服与外用药品：①分柜存放于药品柜，内服药品放上层、外用药品放下层，柜外粘贴“内服”“外用”标识；②药品瓶签清晰完整（含名称、规格、有效期、批号），变质、过期或标签模糊药品立即清理，放入“不合格药品专用箱”，禁止与合格药品混放；③外用消毒剂（如酒精、碘伏）单独存放，远离火源，使用后及时盖紧瓶盖；

高危药品：实行“专区存放、色标管理”（A级高危药品贴红色标签、B级贴黄色标签），使用前需双人核对“患者身份、剂量、给药途径”，记录于《高危药品使用登记本》。

2.用电与环境安全

用电管理：①病房及工作场所严禁患者或家属使用非医院配置的大功率电器（电炉、电磁炉、电饭锅等），责任护士每日巡查时发现违规电器立即没收，同时开展安全宣教；②护理人员使用医疗设备（如输液泵、监护仪）前，检查电源线、插头是否完好，发现故障立即停用并报修，禁止“带病使用”；③后勤科每月对病房电路、插座进行安全检查，老化线路及时更换，避免短路或漏电；

环境隐患排查：①病房地面保持干燥，清洁后放置“小心地滑”警示牌，积水或污渍立即清理；②床栏、呼叫铃、扶手等设施每日检查牢固性，损坏后2小时内报修；③走廊、楼梯间保持畅通，禁止堆放杂物，消防通道标识清晰，灭火器、应急照明设备每月检查1次，确保完好有效。

三、特殊药品与器械安全管理

（一）特殊药品管控

1.毒、麻、限、剧药品管理

储存与保管：①存放于双人双锁专用药柜，药柜安装防盗报警装置与24小时监控，钥匙由“科室药品管理员+护士长”分别保管，双人同时在场方可开锁；②建立《特殊药品管理台账》，记录“入库时间、批号、有效期、领用患者信息、剂量、剩余数量”，每日盘点1次，确保账物相符；

使用与补充：①领用需凭医师专用处方（毒麻药品需红处方），双人核对后发放，使用后保留空安瓿，每日回收至中心药房；②保持固定基数（按满足3天用量配置），使用后立即督促医师开具处方补齐，避免库存不足影响急救；③每班交接时核对“数量、有效期、包装完整性”，记录于《特殊药品交接单》，双签字确认。

（二）抢救器械与无菌物品管理

1.抢救器械与药品管理

日常维护：①抢救器材（呼吸机、除颤仪、输液泵）存放于抢救