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护理不良事件报告制度（含分析模板）

第一章总则

第一条制度目的

为规范本院护理不良事件的报告、分析、处置及改进全流程管理，及时识别护理安全隐患，防范同类事件重复发生，保障患者生命安全与合法权益，提升护理质量与安全水平，依据国家卫生健康委《医疗质量安全事件报告暂行规定》《护理质量安全管理规范（2023版）》及《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》等法律法规，结合本院护理工作实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有护理单元（包括门诊、急诊、病房、手术室、产房、ICU、血液透析室、康复科等）及参与护理工作的各类人员，涵盖注册护士、实习护士、规培护士、护理员等。同时适用于护理相关设备设施、药品耗材、环境管理等引发的不良事件及隐患处置。

第三条核心定义

护理不良事件：指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括但不限于患者伤害、护理操作失误、设备故障、药品管理缺陷、环境安全隐患等，且该事件与护理行为存在直接或间接关联。

非惩罚性报告：对主动上报不良事件且无主观故意的责任人，免于或从轻处罚，报告内容不作为追责依据，仅用于质量改进。

闭环管理：指对不良事件从报告、调查、分析、整改到效果追踪的全流程实施标准化管控，确保每个环节可追溯、问题可解决。

第四条管理原则

非惩罚性原则：鼓励主动报告，保护报告人隐私，严禁以处罚为目的强制摊派报告任务，营造“安全第一、主动上报”的文化氛围。

分级分类原则：根据事件伤害程度、影响范围实行分级处置，按事件性质进行分类管理，提高响应效率与针对性。

即时处置原则：发生不良事件后，首要采取补救措施降低患者损害，再履行报告程序，避免因报告延迟导致后果扩大。

科学分析原则：采用根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等工具，深挖系统根源，而非仅追究个人责任。

持续改进原则：建立事件数据动态监测机制，通过趋势分析优化制度流程，实现护理安全水平螺旋式上升。

第五条制度效力

本制度为本院护理不良事件管理的最高准则，各护理单元应据此制定专项操作规程。制度内容与国家最新政策冲突时，以国家规定为准；专科特殊需求可在本制度框架下制定补充细则，报护理部备案后执行。

第二章管理组织与职责分工

第六条三级管理组织架构

第一责任人：院长为护理不良事件管理第一责任人，对全院护理安全负总责；分管护理副院长为直接责任人，统筹协调重大事件处置。

院级管理委员会：成立护理质量与安全委员会，由分管副院长任组长，护理部主任任副组长，成员包括医务科、质控科、药学部、设备科、保卫科、信息科及各专科护士长代表，履行以下职责：

每年修订本制度及配套模板，审批重大改进方案；

每季度召开专题会议，分析全院不良事件数据，部署风险防控重点；

对Ⅰ级事件及跨部门复杂事件进行根源分析与责任认定；

监督奖惩措施落实，评估制度执行效果。

科级管理小组：各科室成立由科护士长任组长、护士长及骨干护士组成的质控小组，负责本科室事件的初步调查、即时处置及RCA分析。

单元执行层：各护理单元护士长为直接管理者，负责事件上报审核、现场协调、整改追踪及科室内部培训。

第七条部门核心职责

部门/岗位

核心职责

具体工作内容

护理部

日常管理与统筹协调

1.维护不良事件报告系统，保障上报渠道通畅；2.每月汇总事件数据，开展趋势分析与个案点评；3.组织Ⅱ级及以上事件的RCA分析，跟踪整改落实；4.每半年开展全员培训与制度宣贯。

医务科

医疗协同与纠纷处置

1.参与涉及医疗纠纷的不良事件调查，提供医疗技术支持；2.协调医师与护士的责任划分，衔接医疗不良事件管理；3.配合护理部开展跨科室事件的联合处置。

质控科

监督考核与质量评估

1.每季度抽查事件报告的及时性、完整性与真实性；2.评估整改措施的有效性，纳入科室质控考核；3.向管理委员会提交年度质量评估报告。

药学部

药品相关事件处置

1.参与给药错误、药物不良反应等事件的原因分析；2.提供药品配伍禁忌、储存规范等专业支持；3.协助优化高危药品管理流程。

设备科

设备相关事件处置

1.24小时内响应设备故障类事件，排查设备隐患；2.提供设备操作培训与维护指导；3.定期更新设备安全使用指南。

信息科

信息化保障

1.维护国家医疗质量安全不良事件报告平台院内端口；2.开发院内报告系统的数据统计与预警功能；3.保障数据异地备份与隐私安全。

护士长

单元一线管理

1.接到报告后1小时内到达现场，组织补救措施；2.审核上报信息，确保24小时内提交护理部；3.组织科室RCA分析，制定并落实整改措施；4.建立科室事件台账，每月开展警示教育。

当事护士

即时处置与报告

1.立即停止错误操作，采取止血