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医院医保自查自纠制度（最新）

第一章总则

第一条制度目的

为落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，强化医院作为医保基金使用自我管理的主体责任，规范诊疗服务与医保基金使用行为，防范医保违规风险，守护人民群众“看病钱”“救命钱”，结合国家医保局2025年自查自纠工作部署，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院所有涉及医保基金使用的部门与环节，包括但不限于临床科室（心血管内科、骨科、血液透析中心、康复科、医学影像科、临床检验科、肿瘤科、麻醉科、重症医学科等9大重点领域）、医技科室、药剂科、财务科、医保科、信息科，以及医院所属定点零售药店。

第三条核心原则

全面覆盖原则：自查范围涵盖医保基金使用全流程，包括诊疗行为、收费规范、病历管理、药品耗材使用、医保结算、信息系统合规性等；

精准高效原则：依托医保部门推送的数据分析结果，结合医院信息系统筛查，聚焦高频违规领域与典型问题开展靶向自查；

宽严相济原则：对主动发现、及时整改的问题从轻处理，对敷衍塞责、隐瞒不报的从重追责；

闭环管理原则：建立“自查发现—问题整改—成效评估—长效巩固”的全链条管理机制。

第四条政策依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》；

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》；

《国家医保局2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作通知》；

《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》；

各省级医保部门制定的本地化自查清单与实施细则。

第二章组织架构与职责分工

第五条自查自纠领导小组

（一）组成人员

组长：院长（第一责任人）

副组长：分管医保工作副院长（直接责任人）

成员：医保科、医务科、护理部、财务科、药剂科、设备科、信息科、纪检监察室及各临床科室主任

（二）核心职责

贯彻落实国家及地方医保自查政策，审定医院自查方案与实施细则；

统筹协调自查工作中的重大问题，保障自查经费与人力投入；

审核自查报告与整改方案，监督整改措施落地；

对接医保监管部门，配合飞行检查与专项督查。

第六条执行机构（挂靠医保科）

（一）组成人员

主任：医保科科长

成员：医保科专员、医务科质控员、财务科收费审核员、信息科数据分析师、各科室医保联络员

（二）核心职责

制定年度及专项自查工作计划，细化自查清单与操作指南；

组织实施自查工作，收集、汇总各科室自查数据与问题；

对接医保部门获取数据筛查结果，推送至相关科室精准自查；

撰写自查自纠工作报告，跟踪整改任务进度；

开展医保政策培训与自查业务指导。

第七条科室责任体系

（一）科室负责人职责

组织本科室人员开展政策学习与自查工作；

对本科室医保基金使用合规性负直接责任；

牵头整改本科室发现的问题，建立整改台账；

配合领导小组与执行机构的核查工作。

（二）岗位具体责任

医师：规范开具处方与诊疗项目，确保诊断与治疗、用药相符，完整记录病程；

护士：准确执行诊疗医嘱，规范记录护理服务，核对收费项目真实性；

收费员：严格按医保目录与价格标准收费，每日自查收费数据；

药师：审核处方合规性，杜绝串换药品、超适应症用药，规范药品进销存管理；

信息员：保障医保系统与HIS系统数据同步，维护收费项目与医保目录匹配性。

第三章自查实施流程

第八条自查周期与时间安排

日常自查：各科室每日开展收费、病历、用药等基础自查；

月度抽查：执行机构每月对2-3个重点科室开展专项抽查；

季度普查：每季度覆盖所有9大重点领域及药店，形成季度自查报告；

年度全面自查：每年1-2月开展上年度全面自查，3月底前完成问题整改与基金清退，向医保部门报送年度报告。

第九条自查准备阶段（自查前1周）

执行机构收集国家及地方最新医保政策、医保部门推送的异常数据（如住院率畸高、费用波动超5%等），形成《自查数据指引》；

组织自查培训，解读9大领域问题清单、自查方法与标准，确保参与人员掌握政策要求；

各科室领取自查工具包（含自查清单、病历核查表、收费核对模板等）。

第十条自查实施阶段

（一）科室自查（5个工作日）

诊疗行为自查：

核查病历30份以上（重点领域不少于50份），重点检查诊断与用药/治疗相符性、病程记录完整性、特殊病种评估规范性；

核对诊疗项目开展情况，是否存在过度诊疗、虚构服务等问题。

收费合规性自查：

调取近3个月收费数据，对照医保价格标准，核查是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、自立项目收费；

检查一次性耗材、高值耗材使用记录与收费记录的一致性，是否存在多记、虚记。

药品耗材自查：

盘点药品库存，核对进销存数据与医保结算数据；

核查高值耗材审批备案手续，是否存在未经备案使用医保基金支付；

检查医保限