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医院医疗质量安全核心制度（最新版汇编）

一、总则

（一）制定依据

本汇编依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委令第10号）、《2025年国家医疗质量安全改进目标》及《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》，结合国内外医疗质量安全管理最新研究证据（如WHO《患者安全目标（2024-2026）》、JCI国际医院认证标准）及我国医疗机构实践特点制定，旨在为各级各类医疗机构提供标准化、可操作的医疗质量安全管理依据。

（二）适用范围

适用于全国各级综合医院、专科医院、基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）及专业公共卫生机构的医疗、护理、医技、管理等全体从业人员，涵盖门诊、急诊、住院、手术、康复等全诊疗流程及医疗行政管理各环节。

（三）核心原则

患者中心：以保障患者安全为首要目标，尊重患者知情权、隐私权与选择权，减少诊疗相关伤害。

依法依规：严格遵循国家法律法规、诊疗规范及行业标准，杜绝违法违规医疗行为。

全程管控：构建“事前预防、事中监测、事后改进”的全链条质量安全管理体系，覆盖诊疗活动全周期。

精准施策：基于医疗机构级别、科室特点及患者风险分层，实施差异化质量安全管理策略。

持续改进：依托医疗质量安全数据平台，运用PDCA、根本原因分析（RCA）等方法实现动态优化。

（四）制度体系构成

本汇编包含18项核心制度及4项支撑制度，形成“基础管理-诊疗核心-风险防控-持续改进”的四维制度体系：

基础管理制度：首诊负责、三级查房、会诊、分级护理、值班和交接班制度；

诊疗核心制度：疑难病例讨论、急危重患者抢救、术前讨论、手术安全核查、手术分级管理、临床用血管理、药品临床应用管理、医疗技术临床应用管理、病历书写与管理；

风险防控制度：查对、危急值报告、患者安全目标、医患沟通制度；

持续改进制度：医疗质量安全委员会工作、医疗质量安全事件报告与处理、医务人员培训与考核制度。

二、基础管理制度

（一）首诊负责制度

1.制度定义

首诊负责制度是指患者首次就诊的医师（首诊医师）及所在科室对患者的诊疗、转诊、会诊等全程负责的管理制度，涵盖从接诊到诊疗方案确定、病情交接的全流程责任。

2.核心要求

首诊医师职责：

详细询问病史、体格检查，完成首次病程记录（急诊30分钟内，普通门诊1小时内）；

对诊断明确者制定诊疗方案并实施，对诊断不明者及时完善相关检查或启动会诊；

对急危重症患者立即实施抢救，不得因患者身份、费用等因素推诿；

需转诊者亲自护送至接收科室，当面交接病情及诊疗经过。

科室职责：建立首诊病例登记台账，每月开展首诊质量督查，重点核查急危重症处置及时性。

3.实施流程

graphTD

A[患者就诊]--B[首诊医师接诊]

B--C{诊断明确?}

C--是--D[制定并实施诊疗方案]

C--否--E[启动院内会诊/完善检查]

E--F{确诊?}

F--是--D

F--否--G[联系上级医院转诊]

D--H{病情需交接?}

H--是--I[当面交接至接收方并记录]

H--否--J[完成诊疗并随访]

4.特殊场景处理

跨科疾病：以主要疾病所属科室为首诊科室，首诊医师牵头组织多学科会诊（MDT）；

急危重症转诊：转诊前必须完成必要抢救措施（如气管插管、静脉通路建立），出具转诊记录并陪同转诊；

非本机构诊疗范围：首诊医师需明确告知患者并提供合理就医建议，不得直接拒绝接诊。

5.考核与问责

考核指标：首诊病历完成合格率≥98%，急危重症首诊处置及时率≥95%，转诊交接规范率100%；

问责情形：推诿患者导致病情延误、未完成首诊记录、转诊交接不清引发医疗纠纷者，按医院奖惩条例处理。

（二）三级查房制度

1.制度定义

三级查房制度是指由主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师组成查房团队，按层级对住院患者实施诊疗指导、病情评估及质量管控的核心制度，是保障诊疗质量的关键环节。

2.查房层级与频次

查房层级

实施人员

频次要求

重点内容

主任查房

主任医师/副主任医师

每周≥2次，新入院患者48小时内

确定诊断、修正治疗方案、解决疑难问题、教学指导

主治医师查房

主治医师

每日≥1次，新入院患者24小时内

落实主任查房意见、调整诊疗计划、核查病历质量

住院医师查房

住院医师

每日≥2次（上、下午各1次）

观察病情变化、执行诊疗方案、书写病程记录

3.核心流程与记录要求

查房准备：住院医师提前整理患者病史、检查结果及诊疗难点，准备汇报提纲；

查房顺序：先急危重症患者、新入院患者，再普通患者、出院待评估患者；

记录规范：

主任查房记录需在24小时内完成，内容包括