一例桥小脑角区肿瘤患者的护理查房.docxVIP

一例桥小脑角区肿瘤患者的护理查房

患者张某，女，50岁，因“右侧听力进行性下降伴间断性眩晕6月，加重伴面部麻木1月”于2024年3月10日收入神经外科。患者6月前无明显诱因出现右耳听力下降，未予重视；3月前开始间断性眩晕，发作时伴恶心，无呕吐，持续约10-15分钟后自行缓解，于外院就诊查纯音测听提示右耳感音神经性聋（平均听阈65dB），予改善循环治疗（具体不详）后无明显缓解；1月前出现右侧颜面部麻木，以眶周及口角为著，偶伴右侧头痛（胀痛，NRS评分3分），无言语含糊、肢体无力。3月9日于我院行颅脑增强MRI示：桥小脑角区右侧可见一类圆形病灶（大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm），T1WI低信号、T2WI高信号，增强后明显均匀强化，边界清晰，邻近右侧听神经增粗，脑干轻度受压，第四脑室稍变形。门诊以“桥小脑角区肿瘤（听神经瘤可能性大）”收入院。患者自发病以来，精神饮食可，睡眠稍差（因眩晕及焦虑），体重无明显变化，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清，精神稍焦虑；右侧额纹、鼻唇沟对称，双侧眼睑闭合有力，右侧角膜反射减弱；右侧面部痛温觉减退（以眼支、上颌支为主）；粗测右耳听力明显下降（小声说话听不到），左耳听力正常；悬雍垂居中，双侧软腭上抬对称，咽反射存在；伸舌居中，无舌肌震颤；指鼻试验、跟膝胫试验稳准；病理征未引出。辅助检查：纯音测听（右耳气导/骨导均4000Hz以上聽阈80dB，语言识别率30%）；前庭功能检查：右侧前庭功能减退（温度试验右侧冷热气导刺激后眼震潜伏期延长）；面神经电图（ENoG）：右侧面神经传导潜伏期稍延长（3.2ms，左侧2.8ms），波幅无明显降低；血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常。入院后完善术前准备，3月12日在全麻下行“右侧桥小脑角区肿瘤切除术”，术中见肿瘤起源于右侧听神经前庭支，质韧，血供中等，与面神经（位于肿瘤前上方）、三叉神经（肿瘤前内侧）粘连致密，予以显微镜下分块切除，肿瘤全切，面神经、三叉神经解剖保留。术后安返NICU，带回术区留置引流管1根（淡血性液体，24小时引流量约30ml），留置导尿管。术后第1日转回普通病房，生命体征平稳（T37.2℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg），意识清楚，主诉切口疼痛（NRS评分4分），右侧颜面部麻木加重，右眼闭合欠完全（露白约2mm），鼓腮右侧漏气，饮水无呛咳，吞咽正常，四肢活动可。术后第2日拔除术区引流管及导尿管，查头颅CT示术区无出血，脑干无新发受压；腰椎脑脊液压力160mmH?O（正常范围80-180mmH?O）。术后第3日患者诉轻微头痛（前额部，NRS评分2分），偶有干咳（无痰液），右侧眼睑闭合不全较前无改善，右鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉减退（自诉“吃咸的东西感觉变淡”）。

责任护士护理评估汇报

身体状况评估：

-生命体征：入院至今波动在正常范围，术后体温最高37.5℃（考虑吸收热）。

-神经系统：意识清楚（GCS15分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；右侧面神经不全麻痹（House-Brackmann分级Ⅲ级：轻度功能异常，静态对称，动态时额部运动微弱，眼睑闭合不全，口角轻度不对称）；右侧三叉神经感觉支损伤（角膜反射减弱，颜面部痛温觉减退）；右耳听力丧失（术后纯音测听提示无法检测到有效听阈）；后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）功能正常（吞咽、咳嗽反射灵敏，伸舌居中）；肢体活动及共济运动正常。

-切口及引流：术区切口（耳后“C”形切口）敷料干燥，无渗血渗液；术后第1日引流管引出淡血性液体30ml，第2日5ml，已拔除。

-疼痛：术后切口疼痛（NRS评分4分→2分），头痛（NRS评分2分），未诉其他部位疼痛。

-排泄：术后第2日恢复自主排尿，每日尿量1500-2000ml；术后第3日排便1次（黄色软便），无失禁。

心理社会评估：

患者文化程度初中，职业为全职主妇，家庭支持良好（丈夫及子女每日陪伴）。入院初期因担心手术风险（恐失明、面瘫）及听力丧失影响日常生活滋生焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；术后因面神经麻痹（自觉“口角歪斜影响外貌”）、听力完全丧失（“和家人说话听不清”）出现情绪低落（SDS评分48分，接近抑郁临界值），但能通过家属安慰及护士疏导调整情绪。

辅助检查动态变化：

-术后血常规：白细胞10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞78%（正常50-70%），考虑术后应激反应；C反应蛋白25mg/L（正常＜10mg/L），提示轻度炎症。

-电解质：血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L