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腋脓肿病历模板

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右腋窝肿痛伴发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现右腋窝疼痛，初始疼痛程度较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加重，且局部出现肿胀，皮肤发红。同时，患者自觉发热，自测体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，伴有乏力、纳差。无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。在当地诊所给予口服抗生素（具体药物及剂量不详）治疗[X]天，症状未见明显缓解，为求进一步诊治遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，饮食减少，大便干结，小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，无长期外地居住史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/天，饮酒[X]年，平均[X]两/天。否认冶游史。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。父母健在，兄弟姐妹体健。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

5.四肢及脊柱

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。

6.专科检查

-右腋窝明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，触痛明显，可触及一大小约[X]cm×[X]cm的肿块，边界不清，质地较硬，有波动感。右侧上肢活动轻度受限，无感觉障碍。左侧腋窝及双侧腹股沟区未触及异常。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-血糖：[X]mmol/L。

-血培养：待回报。

2.影像学检查

-右腋窝超声：右腋窝可见一大小约[X]cm×[X]cm的液性暗区，边界不清，内可见点状回声，考虑脓肿形成。

-胸部X线：心肺未见明显异常。

九、初步诊断

右腋窝脓肿

十、诊断依据

1.患者有右腋窝肿痛伴发热的临床表现。

2.体格检查发现右腋窝明显肿胀、发红、皮温升高，可触及有波动感的肿块，触痛明显。

3.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，右腋窝超声提示脓肿形成。

十一、鉴别诊断

1.腋窝淋巴结炎

腋窝淋巴结炎也可出现腋窝疼痛、肿胀，但一般无明显的波动感，且炎症较轻时可能无发热等全身症状。超声检查多表现为淋巴结肿大，形态规则，边界清。该患者腋窝肿块有明显波动感，结合超声提示脓肿形成，故可与之鉴别。

2.腋窝皮脂腺囊肿感染

皮脂腺囊肿感染多有皮脂腺囊肿病史，表现为局部红肿、疼痛，可伴有脓性分泌物。但皮脂腺囊肿一般边界较清，与周围组织粘连较轻。该患者肿块边界不清，故可排除皮脂腺囊肿感染。

3.腋窝结核性脓肿

结核性脓肿常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，局部疼痛相对较轻，病程较长。脓肿多为寒性脓肿，波动感不明显，穿刺可抽出稀薄的干酪样物质