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幻肢痛护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“右下肢截肢术后幻肢痛3个月”于2025年7月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列齐特缓释片（30mg，qd）降糖治疗，入院前空腹血糖控制在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.1-12.3mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，qd）降压，血压控制在135-145/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因“2型糖尿病足伴右下肢严重感染、坏疽”在全麻下行“右下肢膝下截肢术”，术后病理提示：右下肢皮肤及皮下组织坏死伴急性化脓性炎症。术后第5天开始出现右下肢幻肢痛，表现为右足趾及足底持续性刺痛、烧灼感，偶有电击样疼痛，疼痛程度VAS评分波动于6-8分。疼痛多在夜间、情绪紧张或接触截肢残端时加重，严重影响睡眠，每晚睡眠时间仅3-4小时，需口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，bid）缓解疼痛，但效果逐渐减弱。为进一步治疗幻肢痛收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，体重较术后下降5kg，二便正常。

（三）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP142/90mmHg，身高172-，体重63kg，BMI21.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。左下肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿。

2.残肢评估：右下肢膝下截肢残端愈合良好，残端皮肤完整，无红肿、渗液、破溃及瘢痕增生，残端周径28-（距膝关节5-处测量），触诊残端皮肤温度正常，无明显压痛，残端肌肉无萎缩，肌张力正常。患者主诉触碰残端内侧时，幻肢痛会加剧，VAS评分可升至8分。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；肝肾功能：ALT35U/L，AST32U/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血脂：TC5.3mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。

2.影像学检查：右下肢残端X线片示：右下肢膝下截肢术后改变，残端骨质未见明显异常，无骨赘形成及骨髓炎征象。腰椎MRI示：L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号正常。

3.神经电生理检查：右下肢残端周围神经传导速度测定：腓总神经、胫神经在残端处传导速度略减慢（腓总神经传导速度42m/s，正常参考值45-55m/s；胫神经传导速度40m/s，正常参考值42-52m/s），波幅正常。肌电图示：右下肢残端肌肉未见明显肌源性或神经源性损害。

（五）心理社会评估

患者性格内向，退休前从事技术工作，生活自理能力强。截肢术后出现幻肢痛，长期受疼痛困扰，情绪焦虑、抑郁，对疾病预后缺乏信心。与家人沟通较少，妻子因需照顾孙子，陪伴时间有限，患者常感到孤独。通过焦虑自评x（SAS）测评得分为65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）测评得分为62分，提示中度抑郁。患者及家属对幻肢痛的相关知识了解甚少，担心疼痛无法缓解，影响日后生活质量。

（六）疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者静息状态下VAS评分为6分，活动后（如翻身、坐起）VAS评分为7-8分，夜间疼痛最明显时VAS评分为8分。疼痛性质为刺痛、烧灼感伴电击样痛，疼痛部位主要位于右足趾及足底，疼痛持续时间为持续性，无明显缓解期。疼痛诱发因素：接触残端、情绪紧张、睡眠不足；缓解因素：口服止痛药后1-2小时疼痛可暂时缓解，VAS评分降至4-5分。采用麦吉尔疼痛问卷（MPQ）评估疼痛性质，患者选择的疼痛描述词包括：刺痛、烧灼痛、电击痛、跳痛，疼痛评级x（PRI）为15分（中度疼痛），视觉模拟评分（VAS）为7分，现有疼痛强度（PPI）为4分。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.慢性疼痛：与截肢术后神经损伤、残端神经瘤形成、心理因素等