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寰枢椎脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，45岁，因“颈部疼痛伴活动受限5天，加重伴四肢麻木1天”于2025年3月10日急诊入院。患者系中年女性，平素体健，否认传染病史，无手术、输血史，对青霉素类药物过敏，有高血压病史3年，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。患者育有1子，家庭关系和睦，家属对其病情较为重视，经济状况良好，能配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者5天前因骑电动车时不慎与自行车相撞，颈部剧烈疼痛，活动受限，当时无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无四肢麻木无力，遂前往当地医院就诊，行颈部X线检查示“寰枢椎关系欠佳”，给予颈托固定、口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗后，疼痛稍有缓解。1天前患者自觉颈部疼痛加重，呈持续性胀痛，VAS评分8分，伴四肢麻木，以双手掌、双足底明显，活动时麻木感加重，无行走不稳，无大小便失禁。为求进一步诊治，转诊至我院，急诊行颈椎CT检查示“寰枢椎脱位（前脱位），寰椎前弓与齿状突间隙左侧约3.5mm，右侧约2.0mm”，急诊以“寰枢椎脱位”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，颈托固定在位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，颈托固定，颈部肌肉紧张，压痛（+），尤以寰枢椎部位明显，颈部前屈、后伸、左右旋转活动均受限，前屈约10°，后伸约5°，左右旋转各约10°。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。四肢感觉：双手掌、双足底痛觉、触觉减退，其余部位感觉正常。四肢肌力：双上肢肌力4级，双下肢肌力4+级，肌张力正常。腱反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称引出，无亢进或减弱。病理反射：Babinski征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-）。脑膜刺激征：颈强直（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日，我院急诊）：颈椎生理曲度变直，寰枢椎间隙不对称，左侧寰齿间隙约3.5mm，右侧约2.0mm，齿状突与寰椎两侧块距离不等，提示寰枢椎脱位。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025年3月10日，我院急诊）：寰枢椎脱位（前脱位），寰椎前弓与齿状突间隙增宽，左侧约3.8mm，右侧约2.2mm，寰椎侧块与枢椎关节面关系失常，未见明显骨折征象，椎管有效矢状径约12mm。

3.颈椎MRI（2025年3月11日，我院）：寰枢椎脱位，脊髓颈1-2节段受压，脊髓信号未见明显异常，椎旁软组织未见明显肿胀，椎间盘未见明显突出。

4.实验室检查（2025年3月10日，我院急诊）：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性疼痛：与寰枢椎脱位导致颈部肌肉紧张、脊髓受压有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、颈托固定、医嘱限制颈部活动有关。

3.有受伤的风险：与颈部活动受限、四肢麻木、体位改变时平衡能力下降有关。

4.焦虑：与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：与缺乏寰枢椎脱位疾病相关知识、治疗配合及康复锻炼知识有关。

6.潜在并发症：脊髓损伤加重、压疮、肺部感染、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到有效缓解，VAS评分控制在3分以内。

2.患者在颈托固定期间躯体活动得到合理安排，无意外受伤发生。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握寰枢椎脱位相关知识、治疗配合要点及康复锻炼方法。

5.患者未发生脊髓损伤加重、压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。

（三）护理措施计划

1.急性疼痛护理：①保持颈部中立位，避免颈部扭曲、旋转；②给予冷敷或热敷（受伤48小时内冷敷，48小时后热敷）；③遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；④指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。