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幻觉症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，初中文化程度，无业，已婚，育有一子一女，子女均已成年。因“反复出现言语性幻听、被害妄想2月余，加重伴情绪不稳1周”于2025年3月10日入院。患者家属代诉，2月前患者无明显诱因出现夜间睡眠差，入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡。随后逐渐出现听到陌生男子的声音，内容多为指责、谩骂，称其“不是好母亲”“做了坏事”，患者为此烦躁不安，经常与声音对话，时而大声争吵。1月前患者开始怀疑邻居在监视自己，认为邻居故意制造噪音干扰自己休息，甚至觉得家人也被邻居收买，对自己不忠诚，因此与家人关系紧张，拒绝进食家人做的饭菜，担心被下毒。1周前上述症状加重，患者出现情绪不稳，时而哭泣，时而冲动喊叫，甚至用剪刀剪毁衣物，家属无法管理，遂送至我院就诊，门诊以“幻觉状态”收入精神科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：反复出现言语性幻听、被害妄想2月余，加重伴情绪不稳1周。

现病史：患者2月前无明显诱因出现睡眠障碍，表现为入睡困难，每晚需2-3小时才能入睡，睡眠浅，易醒，每晚睡眠时间约3-4小时。约10天后出现言语性幻听，听到一男性声音对其进行指责、谩骂，内容如“你这个女人真坏”“你要害死你的孩子”等，患者能清晰描述声音的特点，认为声音来自窗外或隔壁。患者起初试图与声音争辩，后逐渐出现恐惧情绪，不敢独自待在房间。1月前患者出现被害妄想，怀疑邻居因嫉妒自己家的生活条件而监视自己，认为邻居在自己家安装了摄像头和窃听器，经常听到邻居议论自己的坏话。患者还怀疑家人被邻居收买，对自己不真心，拒绝食用家人准备的食物和水，仅愿意吃自己购买的包装食品。1周前，患者幻听和妄想症状加重，声音出现的频率增加，内容更加恶毒，称其“马上就要死了”，患者情绪极度不稳，时而情绪低落、哭泣，时而冲动易怒、大声喊叫，曾用家中剪刀剪毁自己的衣物和床单，家属多次劝阻无效，为求进一步治疗，遂来我院就诊。患者自发病以来，意识清楚，定向力完整，饮食、睡眠差，大小便正常，体重较前下降约5kg。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：系家中长女，有1弟1妹，幼年生长发育正常，适龄入学，初中毕业后在家务农，后嫁至本地，婚后家庭关系尚可。性格内向，不善与人交流，遇事多憋在心里，情绪波动较大。无烟酒嗜好，无重大精神创伤史。

家族史：否认家族中有精神疾病史，否认遗传病史。

（四）体格检查与精神检查

1.体格检查：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，身高158-，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.精神检查：意识清楚，定向力完整，接触被动，表情紧张、恐惧，目光躲闪。感知觉障碍：存在言语性幻听，诉“总能听到一个男人在骂我，说我是坏女人，要害死孩子”，幻听声音清晰，来源不明确，患者称“有时在耳边，有时在窗外”。思维障碍：存在被害妄想，坚信邻居监视自己，安装了摄像头和窃听器，“他们每天都在议论我，想害我和我的家人”，妄想内容固定，无法被说服。思维联想速度尚可，逻辑基本清晰，但谈话内容多围绕幻听和妄想主题。情感障碍：情绪不稳，易激惹，时而焦虑、恐惧，时而情绪低落、哭泣，情感反应与周围环境及内心体验不协调。意志行为障碍：意志活动减退，对日常生活缺乏兴趣，不愿与人交流，行动迟缓，但在幻听和妄想影响下可出现冲动行为，如剪毁衣物。自知力缺乏，否认自己有精神疾病，认为是邻居故意陷害自己，对住院治疗表示抗拒。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。生化检查：肝功能：ALT25U/L，AST20U/L，TBIL15μmol/L；肾功能：BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L；空腹血糖：5.2mmol/L；电解质：K?3.8mmol