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医院医嘱合理用药操作流程规范

一、引言

医嘱用药是临床诊疗活动的核心环节之一，其合理性直接关系到患者的治疗效果、用药安全乃至生命健康，同时也反映了医院的医疗质量与管理水平。为进一步规范医疗行为，强化合理用药意识，减少药源性损害，保障医疗安全，特制定本操作流程规范。本规范旨在为医院各相关科室及人员提供一套科学、系统、可操作的医嘱合理用药指引，确保每一张处方、每一次用药都经得起专业的检验。

二、医嘱开具与录入

（一）用药决策与处方开具

临床医师在开具医嘱前，必须对患者的病情进行全面、细致的评估，包括病史、体格检查、实验室检查及影像学结果等，明确诊断与治疗目标。用药选择应基于循证医学证据，优先选用安全有效、经济适宜的药品。

1.个体化评估：详细询问患者药物过敏史、既往用药史（包括处方药、非处方药、中成药及保健品）、家族用药史，特别关注特殊人群（如老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等）的用药禁忌与剂量调整需求。

2.适应症把握：所选药物必须有明确的适应症，避免无指征用药或超说明书范围用药。确需超说明书用药时，应严格按照医院相关规定履行审批程序，并充分告知患者或其家属，签署知情同意书。

3.药品遴选：优先选择国家基本药物、医保目录药品及医院处方集收录药品。对于同类药品，应综合考虑疗效、安全性、经济性及患者依从性等因素。

4.用法用量确定：根据药品说明书、患者年龄、体重、肝肾功能状况及病情严重程度，精确计算给药剂量、给药途径、给药频次及疗程。避免剂量不足或过大，以及给药间隔不当。

5.联合用药考量：严格掌握联合用药指征，避免不必要的联合用药。联合用药时，应注意药物之间的相互作用，包括药效学与药动学相互作用，防止不良反应的发生。

（二）医嘱录入与核对

医师应亲自、准确、完整地将医嘱录入医院信息系统（HIS）。

1.信息完整：录入内容应包括患者基本信息、药品名称（通用名）、规格、剂量、用法、频次、疗程、开具日期及医师签名等。

2.准确无误：仔细核对药品名称、规格、剂量等关键信息，避免因同音字、形似字或输入错误导致的用药差错。

3.特殊标注：对于特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）、皮试药品、需冷藏药品等，应按系统要求进行特殊标注。

4.录入后自查：医嘱录入完成后，医师应再次进行自查，确保无误后方可提交。

三、医嘱审核与干预

药师是医嘱审核的专业主体，应依据相关法律法规、诊疗规范及药品说明书等，对录入系统的医嘱进行规范性、适宜性审核。

（一）审核内容

1.规范性审核：核对患者信息、药品名称、规格、剂量、用法、频次、医师签名等是否完整、规范。

2.适宜性审核：

*适应症：药品使用与患者诊断是否相符。

*遴选药品：药品选择是否合理，是否存在重复用药或不适宜的替代药品。

*用法用量：是否符合药品说明书或诊疗规范，是否考虑患者个体差异。

*药物相互作用：评估联合用药的合理性，是否存在禁忌或需谨慎联用的情况。

*重复用药：避免同一成分或同类药品的重复使用。

*配伍禁忌：包括体外配伍（如输液混合）和体内配伍禁忌。

*特殊人群用药：针对老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女及肝肾功能不全等患者的用药是否进行了合理调整。

*药品不良反应史：避免使用患者曾发生过严重不良反应的药品。

*医保政策符合性：审核药品是否符合医保支付范围及相关规定。

（二）审核流程与干预

1.即时审核：对于普通医嘱，药师应在规定时限内完成审核。对于急诊医嘱，应优先快速审核。

2.问题医嘱处理：

*沟通与干预：发现不合理医嘱时，药师应及时与开具医师进行沟通，说明问题所在及建议调整方案。沟通可采用电话、即时通讯工具或面对面交流等方式。

*记录与反馈：对沟通情况、干预内容及结果应有详细记录。对于医师坚持不合理用药的情况，药师应按医院规定逐级上报。

*拒绝调配：对于明显违反法律法规、存在严重安全隐患且医师拒不纠正的医嘱，药师有权拒绝调配，并向上级主管部门报告。

3.通过审核：经审核无误的医嘱，方可进入药品调配环节。

四、药品调配与核对

药师在完成医嘱审核并确认无误后，进行药品调配。

（一）药品调配

1.“四查十对”：调配前应查药品、查规格、查用法用量、查配伍禁忌；对药名、对规格、对剂量、对用法、对时间、对患者姓名、对床号、对诊断（部分医院要求）、对过敏史（回顾）、对处方合法性。

2.准确调配：严格按照医嘱要求的药品名称、规格、剂量、数量进行调配，确保药品包装完好、有效期内。

3.规范操作：遵循无菌操作原则进行注射剂的配制。对于需要特殊处理（如冷藏、避光、溶解稀释）的药品，应按规定操作。

4.分装与标识：对于需要分装的口服药品，应