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口腔修复体试戴评估表（模板）

文件编号：KQXF-PG-2025-001

版本号：V2.0

制定依据：《口腔修复学操作规范（2024版）》、《牙科修复体制作质量控制标准》（GB/T42075-2023）、《种植体支持式修复体临床评估指南》（2024）、《固定义齿修复临床技术操作规范》（WS/T815-2023）、《可摘局部义齿修复诊疗指南》（中华口腔医学会2023）

适用范围：各级综合医院口腔科、口腔专科医院、牙科诊所等医疗机构的固定义齿、活动义齿、种植体修复体、全口义齿等各类口腔修复体试戴评估，涵盖初戴、复诊及终检全流程

第一部分基础信息模块（必填项）

一、患者基本信息

项目

内容

填写说明

佐证材料要求

患者姓名

____________________

与身份证一致

身份证复印件/电子健康卡截图

性别

□男□女

勾选对应选项

无

年龄

______岁

精确至周岁

无

就诊卡号

____________________

与医疗机构HIS系统一致

HIS系统患者信息截图

联系电话

____________________

留存有效手机号，可接收短信

无

既往史

□高血压□糖尿病□心脏病□过敏史（______）□牙周病□颞下颌关节紊乱

可多选，过敏史需注明过敏原

既往病历首页复印件

口腔基础状况

缺牙部位：____________________牙槽骨条件：□良好□一般□较差牙龈状况：□健康□红肿□萎缩

缺牙部位需标注牙位（如11、21），牙槽骨条件参照CBCT评估结果

CBCT影像报告、牙周探诊记录

修复方案确认

修复类型：□固定义齿□可摘局部义齿□全口义齿□种植体支持修复体□其他______

需与治疗计划一致

治疗计划确认单（患者签名）

二、修复体基本信息

项目

内容

填写说明

佐证材料要求

修复体编号

____________________

制作单位提供的唯一标识

修复体制作订单

制作单位

____________________

注明机构全称及资质等级

制作单位《医疗机构执业许可证》复印件

修复体材质

□全瓷（□氧化锆□铸瓷□氧化铝）□烤瓷金属（□镍铬合金□钴铬合金□纯钛）□树脂□其他______

需标注具体材质类型

材质合格证明、第三方检测报告

修复体数量

______件/副

固定义齿标注牙单位，活动义齿标注副数

修复体设计单

制作完成日期

______年______月______日

精确至日

制作单位完工通知单

设计医师

____________________

执业医师姓名及注册号

医师执业证书复印件

技师姓名

____________________

持证技师姓名及资格证号

口腔修复技师资格证复印件

三、试戴基本信息

项目

内容

填写说明

佐证材料要求

试戴日期

______年______月______日______时______分

精确至分钟

诊疗时间戳记录

试戴医师

____________________

执业医师姓名及职称

医师职称证书复印件

助手姓名

____________________

护士/技师姓名及资质

相关资质证明复印件

试戴类型

□初戴评估□复诊调整评估□终检评估□返工后二次评估

勾选对应类型

无

本次试戴目标

____________________

如“确认咬合关系”“调整边缘密合度”等

试戴计划单

第二部分通用质量评估模块（总分200分）

一、外观与形态评估（50分）

评估项目

评估标准

评分细则

检测方法

得分

牙冠形态适配性

1.前牙：切端形态、唇颊面突度与邻牙协调，符合面型及咬合习惯；2.后牙：牙合面沟窝形态清晰，与对颌牙咬合面形态互补；3.邻面接触区位置、大小符合生理标准（前牙切1/3，后牙牙合1/3）

1.形态与邻牙不协调：扣5-8分/处；2.沟窝形态模糊：扣4分/个；3.接触区位置错误：扣6分/牙

1.肉眼观察（自然光下）；2.牙科放大镜（10倍）检查；3.与对颌牙咬合比对

颜色匹配度

1.明度、彩度、透明度与邻牙/同名牙一致（参照VitaClassical比色卡）；2.颈缘颜色与牙龈色泽过渡自然，无明显色差；3.全口义齿牙色与肤色、面型协调

1.色差1-2个色阶：扣3分/牙；2.色差3个及以上色阶：扣10分/牙；3.颈缘色差明显：扣6分/牙

1.Vita比色卡直接比对；2.数码摄影比对（标准光源下）；3.患者主观确认

表面光滑度

1.唇颊面、舌腭面无明显划痕、凹陷、气泡；2.边缘圆钝，无锐边、毛刺；3.树脂修复体表面抛光均匀，无粗糙感

1.表面有划痕/