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急性化脓性乳突炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，35岁，因“左耳疼痛伴流脓5天，加重伴发热、头痛2天”于2025年9月10日10:00入院。患者5天前无明显诱因出现左耳疼痛，呈持续性胀痛，夜间加重，伴左耳流脓，为黄色黏脓性分泌物，量约5ml/日，自行在外院就诊，给予“头孢克肟胶囊口服0.2gbid”治疗3天，症状无明显缓解。2天前出现发热，最高体温达39.2℃，伴左侧头痛，呈搏动性，同时左耳听力较前明显下降，为进一步诊治来我院，门诊以“急性化脓性乳突炎”收入耳鼻喉科病房。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（三）入院专科检查

耳科检查：左耳廓无畸形，无牵拉痛，乳突区皮肤红肿，压痛明显，耳后沟消失。外耳道皮肤充血肿胀，可见大量黄色黏脓性分泌物堵塞，清理后见鼓膜穿孔，穿孔位于鼓膜紧张部中央，大小约0.3-×0.4-，鼓室内黏膜充血水肿，可见脓性分泌物搏动性溢出。右耳检查未见明显异常。纯音测听：左耳气骨导差35dBHL，平均听阈55dBHL，为传导性聋；右耳听力正常，平均听阈15dBHL。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025年9月10日门诊）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（2025年9月10日门诊）：0.8ng/ml（正常参考值0.5ng/ml）。

4.耳部CT（2025年9月10日门诊）：左侧乳突气房密度增高，间隔模糊，部分气房融合破坏，鼓窦入口扩大，鼓室内可见软组织密度影，右侧乳突及中耳结构未见明显异常。

5.脓液培养及药敏试验（2025年9月10日入院后）：待回报。

（五）护理评估

1.生理评估：患者体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。主诉左耳疼痛VAS评分7分，头痛VAS评分6分，左耳听力下降明显。乳突区皮肤红肿压痛，外耳道有脓性分泌物。

2.心理评估：患者因病情加重、疼痛及听力下降，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果，情绪评分（SAS）58分，属于轻度焦虑。

3.社会评估：患者家庭支持系统良好，配偶及家人能给予照顾和心理支持，但对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与乳突区炎症刺激及鼓膜穿孔有关。

2.体温过高：与急性化脓性感染有关。

3.皮肤完整性受损：与外耳道流脓及炎症刺激有关。

4.焦虑：与病情加重、担心预后及听力下降有关。

5.知识缺乏：与对急性化脓性乳突炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.有并发症的风险（如面神经麻痹、颅内感染等）：与炎症扩散有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：

患者左耳疼痛VAS评分降至3分以下，头痛症状缓解。

体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。

外耳道脓性分泌物明显减少，皮肤红肿减轻。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者及家属掌握急性化脓性乳突炎的基本疾病知识及简单护理方法。

2.长期目标（出院前）：

患者左耳疼痛、头痛症状完全消失。

外耳道无脓性分泌物，皮肤黏膜恢复正常。

听力较入院时明显改善，气骨导差缩小至10dBHL以内。

患者焦虑情绪消失，积极配合治疗及护理。

无并发症发生，患者及家属掌握出院后自我护理要点及随访注意事项。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断及目标，制定具体护理措施，包括疼痛管理、体温管理、皮肤黏膜护理、心理护理、健康指导及病情观察等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理

1.疼痛评估：入院后每4小时采用VAS评分法评估患者左耳疼痛及头痛程度，并记录于护理单上。入院时左耳疼痛VAS评分7分，头痛6分。

2.体位护理：指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或健侧卧位，避免患耳受压，减少炎症刺激，缓解疼痛。

3.*局部护理：遵医嘱给予左耳外耳道清洁，用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓性分泌物，再用生理盐水冲洗干净，最后用无菌棉签擦干，每日2次。清洁后观察鼓膜穿孔及鼓室内分泌物情况，动作轻柔，避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。

4.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，