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贲门失弛缓症患者经口内镜下肌切开术后胃食管反流病的研究进展2025

贲门失弛缓症(achalasiacardia,AC)是一种较为罕见的食管动力障碍

性疾病，主要表现为吞咽后食管体部的蠕动异常，食管下括约肌(lower

esophagealsphincter,LES)的弛缓不良，其发生原因尚未明确。该病

最早于1674年被描述为foodblockageinesophagus”，通过鱼骨

和海绵制成的扩张器进行治疗，并于1927年命名为“achalasia，AC

临床表现为固体或液体的吞咽困难、偶发胸痛，随后逐渐出现营养不良，

伴或不伴体重减轻［1］。随着对该病的不断认识，目前已逐渐发展出

外科手术和内镜下干预等多种治疗方法，包括腹腔镜Heller肌切开术

(laparoscopicHelleryotoy,LHM)联合部分胃底折叠术、肉毒杆

菌注射和球囊扩张(pneuaticdilatation,PD)等，这些均为姑息性

治疗，目的是消除由LES的不松弛和持续高压所导致的功能性阻塞，改

善食管向胃的排空过程［2］。经口内镜下肌切开术(peroral

endoscopicyotoy,POEM)最初由Pasricha等［3］在猪模型

中进行，之后Inoue等［4］于2009年将该术式用于治疗AC患者,

并进行了有效性评估。POEM操作大致可分3步，第1步创建进入黏膜

下隧道的入口；第2步采用类似内镜黏膜下剥离术(endoscopic

subucosaldissection,ESD)的技术，在隧道内切开食管环行肌，保

留纵行肌；第3步对创面进行电凝止血处理，用组织夹封闭黏膜的入口。

最后，再进镜至胃部，确认内镜能顺利通过胃食管结合部。POEM经过十

多年的发展已成为治疗AC的首选疗法，其在短期和中期随访中均显示出

良好的疗效［5］。一项关于POEM和LHM的远期疗效对比研究发

现二者远期疗效相当，甚至部分患者临床表现优于外科手术［6］。但

近些年，关于POEM后胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,

GERD)的文献报道越来越多，与PD、LHM相比，POEM术后GERD

的发生概率明显较高［5,7］。如何改良POEM手术方法并减少

GERD的发生成为了热点。本文围绕POEM术后GERD的相关研究展开

综述。

一、POEM手术并发症

POEM手术的并发症包括围手术期并发症和远期并发症。围手术期并发症

包括气体相关并发症、黏膜层及肌层损伤及出血等，远期并发症则主要是

GERDo一项关于POEM和LHM术后GERD发生的研究提出，GERD

在POEM后的发生率显著高于LHM,发生率为10%~60%［8,9,10］。

Werner等［7］的研究也支持上述观点，在3个月时，POEM组57%

的患者出现GERD,而LHM组仅20%的患者出现；在24个月时，相应

的百分比分别为44%和29%。关于其发生原因,Kubhari等［11］认

为可能是由于POEM后未进行相应的抗反流手术所致。GERD虽然术后

发生概率较大，但严重者罕见，60%~80%的患者反流后并无临床症

状［9,11］。一篇关于术后反流的eta分析报道，大部分POEM

术后的GERD患者表现为反酸、暧气、剑突下烧灼感，这些症状并未明

显影响患者的生活质量［12］,而出现较为严重临床症状的反流性食

管炎患者(洛杉矶分级C级以上)中，多可通过药物如质子泵抑制剂

(protonpupinhibitors,PPIs)治疗，效果良好［13］。在2

项大型研究中，POEM术后出现反流性食管炎的患者对PPIs的反应率分

别为81.4%和87%［13,14］,这充分说明POEM是安全有效的,

术后GERD可通过药物得到有效的治疗(表1)［15,16,17,18,

19,20,21］o

虽然手术安全有效，术后并发症可以通过药物控制，但是长期的食管酸暴

露可能会导致巴雷特食管(Barrett食管)或者是食管腺癌的发生，并且

长期使用PPIs也可能导致胃pH值升高、胃酸分泌不足，在某些情况下

还会导致胃酸缺乏，这可能诱发高胃泌素血症，最终导致胃