退学的家长知情同意书.docxVIP

退学的家长知情同意书

学生姓名：李XX，性别：女，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，于2020年9月就读于XX市XX高级中学高一年级（3）班，学号家长姓名：张XX，与学生关系：母亲，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：138XXXX1234（仅用于学校联系确认，不做其他用途）；父亲姓名：李XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：139XXXX5678。

现因学生本人及家庭实际情况，经学生本人、家长与学校充分沟通后，申请办理退学手续。具体情况说明如下：

一、退学原因详述

李XX同学自入学以来，学习态度端正，在校期间未发生违纪行为，语文、历史等文科成绩突出（高一上学期期末语文92分，历史89分，班级排名前15%）。但进入高一下学期后，学生因长期失眠、情绪低落等问题就诊于XX市精神卫生中心，经2023年5月10日确诊为中度抑郁症（诊断证明编号：XX精卫诊08），医嘱建议系统治疗并调整生活环境，避免学业压力持续刺激病情。家长陪同学生先后前往XX大学附属医院、XX省精神卫生中心复诊，均维持原诊断结论。截至2023年10月，学生已连续三个月无法正常到校上课，每日有效学习时间不足2小时，且因药物副作用（嗜睡、注意力涣散）导致居家自学效果有限。经家庭内部反复讨论，并听取主治医生“减少环境压力源，优先保障心理健康”的建议，学生本人明确表达“暂时离开校园，集中精力治疗”的意愿，家长尊重其选择，故申请退学。

二、学校告知事项确认

经XX市XX高级中学学生处、教务处、财务处联合审核，现就退学相关事宜向家长及学生明确告知如下，家长已完全理解并确认：

1.学籍处理：根据《普通高等学校学生管理规定》（教育部令第41号）及《XX省中小学学籍管理办法》（XX教基〔2021〕12号），学生退学后，学校将在15个工作日内通过全国中小学生学籍信息管理系统办理学籍异动手续，标注“退学”状态，并生成《退学备案表》存档。家长已知晓退学后学生将不再具有本校学籍，无法以本校学生身份参加任何考试或活动（包括但不限于会考、校际竞赛等）。

2.费用结算：学生2023-2024学年已缴纳学费8000元（按学年收取）、住宿费1200元（按学期收取，已缴纳2023年9月-2024年2月）、教材费500元（据实结算）。经财务处核算，截至2023年10月20日（退学申请提交日），学生实际在校时间为62天（2023年9月1日-2023年10月20日），占本学年总教学日（250天）的24.8%。根据《XX省民办教育收费管理实施办法》（XX发改价费〔2022〕345号）第二十一条“学生退学的，学校应当根据实际学习时间，按月计退剩余的学费、住宿费”之规定，具体退费明细如下：

-学费：8000元×（1-24.8%）=6016元

-住宿费：1200元÷5个月×（5-2个月）=720元（注：2023年9月-2024年2月共5个月，已就读2个月）

-教材费：已领用教材总价420元，剩余80元可退

以上合计应退费用：6016+720+80=6816元。学校将于退学手续全部完成后（以《退学证明》开具日为准）10个工作日内，将款项汇入家长指定银行账户（户名：张XX，账号：6228XXXXXXXXX1234，开户行：中国农业银行XX支行）。

3.档案与证明：学生在校期间的纸质档案（包括入学登记表、体检表、成绩单、奖惩记录等）将于退学后30个工作日内密封，由家长持身份证原件到学校学生处领取，或委托他人代领（需提供家长手写委托书及代领人身份证复印件）。如家长需要转递至其他教育机构，需提前提供接收单位的调档函，学校将配合办理。此外，学校可为学生开具《学习证明》，注明“李XX于2020年9月至2023年10月在本校就读，因健康原因退学”，该证明仅用于说明学习经历，不具备学历证明效力。

4.安全责任界定：学生退学手续完成前（以《退学证明》上的日期为准），仍属于本校管理对象，学校承担相应安全教育及管理责任；手续完成后，学生与学校的教育管理关系终止，后续所有行为（包括但不限于人身安全、社会活动等）由学生本人及家长自行负责，学校不承担任何连带责任。

5.后续协助事项：考虑到学生因健康原因退学，学校心理辅导中心可提供3次免费线上心理支持（需提前3个工作日预约）；若学生未来康复后希望重新入学，可在退学后2年内（2023年10月-2025年10月）向学校提交复学申请（需附二级以上医院康复证明），经审核通过后，可插班至原年级或相应年级就读（具体年级根据学业水平评估确定）。

三、家长知情同意声明

家长张XX、李XX作为学生法定监护人，