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甲胬肉护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，62岁，农民，因“发现右眼内侧白眼球上长肉样组织10年，近1年逐渐增大并出现视物模糊”于2025年3月10日入院。患者平素身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认烟酒嗜好，日常生活可自理，家庭关系和睦，子女均在本地工作，能提供良好照顾。

（二）主诉

右眼内侧球结膜赘生组织10年，进行性增大1年，伴视物模糊3个月。

（三）现病史

患者10年前无明显诱因发现右眼内侧球结膜出现米粒大小灰白色赘生物，无明显不适症状，未予重视及治疗。此后赘生物缓慢增大，近1年增长速度加快，逐渐向黑眼球蔓延，伴有右眼干涩、异物感，偶有流泪。3个月前患者自觉右眼视物较前模糊，尤其看远处物体时明显，无眼痛、头痛、恶心呕吐，无复视、视野缺损。为求进一步治疗，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼翼状胬肉（x期）”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（五）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力0.4，左眼视力0.8。右眼眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛排列整齐，无倒睫。结膜轻度充血（+），颞侧球结膜无明显异常，鼻侧球结膜可见一翼状赘生物，呈三角形，基底位于球结膜鼻侧近角膜缘处，宽约3mm，尖端指向角膜中央，已侵入角膜缘内约2mm，胬肉组织肥厚，表面血管充血明显。角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，眼底检查可见视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（六）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.6（-1.00DS）；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

2.裂隙灯检查：右眼鼻侧球结膜充血肥厚，可见翼状胬肉组织自球结膜向角膜内生长，头部位于角膜缘内2mm，体部较肥厚，血管纹理清晰；角膜上皮完整，基质层透明，无水肿、浸润；前房轴深3CT，房水Tyndall征阴性；虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射（+）；晶状体皮质轻度混浊，核硬度Ⅱ级。左眼未见明显异常。

3.眼底检查：右眼视乳头色淡红，边界清，C/D=0.3，视网膜动脉细，反光略增强，静脉充盈可，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。左眼眼底未见明显异常。

4.角膜地形图检查：右眼角膜形态基本规则，鼻侧角膜曲率略增高，与胬肉侵入区域一致。左眼角膜地形图未见明显异常。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、血糖、血脂均在正常范围。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。

（七）心理社会评估

患者为农民，文化程度不高，对疾病相关知识了解较少，入院后因担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情及手术相关问题，夜间睡眠稍差。患者家庭经济条件一般，但子女支持治疗，能承担医疗费用。与同病房患者沟通良好，情绪逐渐平稳。

（八）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与翼状胬肉侵入角膜影响屈光及角膜透明度有关。

2.舒适受损：眼部干涩、异物感与胬肉组织刺激结膜及角膜有关。

3.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。

4.知识缺乏：缺乏甲胬肉疾病相关知识、手术前后护理及预防复发知识。

5.有感染的风险与手术创伤、眼部卫生不良有关。

6.有出血的风险与手术操作损伤血管有关。

7.有角