肩部皮肤恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

肩部皮肤恶性肿瘤的护理个案

皮肤恶性肿瘤是来源于皮肤表皮或附属器的恶性肿瘤，肩部因长期暴露于外界环境，如紫外线照射、化学物质接触等，成为皮肤恶性肿瘤的好发部位之一。本个案通过对一名肩部皮肤鳞状细胞癌患者的护理过程进行详细记录与分析，旨在为临床类似病例的护理提供参考，提高护理质量，促进患者康复。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，农民，因“发现右肩部皮肤肿物5年，进行性增大伴破溃1年”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟40年，每日约20支，饮酒30年，每日约半斤白酒。家族中无类似疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因发现右肩部出现一黄豆大小的黑色丘疹，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视。随着时间推移，肿物逐渐增大，1年前肿物增大至鸡蛋大小，表面出现破溃，伴有少量血性渗出液，时有恶臭，自行涂抹“红霉素软膏”等药物后症状无明显缓解。近3个月来，肿物增长速度加快，破溃范围扩大，疼痛明显加剧，影响睡眠及日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右肩部皮肤恶性肿瘤？”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右肩部可见一约6-×5-×3-大小的肿物，呈菜花状，表面破溃，有较多血性脓性分泌物，伴有恶臭，肿物边界不清，质地坚硬，活动度差，与周围组织粘连明显。肿物周围皮肤红肿，皮温稍高。右侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约2-×1.5-，质地中等，活动度尚可，无压痛。其余浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，细胞角蛋白19片段3.2ng/mL。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，心影大小形态正常，肋膈角清晰。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。右肩部肿物超声：右肩部可见一大小约6.2-×5.1-×3.2-的混合回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富的血流信号，肿物侵犯至皮下脂肪层，深肌层未见明显受累。右侧腋窝可见2枚低回声结节，较大者约2.1-×1.6-，边界清，形态规则，可见少许血流信号。全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.病理检查：右肩部肿物穿刺活检：镜下可见大量异型鳞状上皮细胞，呈巢状、条索状排列，细胞极性紊乱，核大深染，核分裂象易见，可见角化珠形成。病理诊断：右肩部高分化鳞状细胞癌。

（五）心理社会评估

患者因肿物破溃、恶臭及疼痛，外观形象改变，担心疾病预后及治疗效果，出现明显的焦虑、抑郁情绪，夜间睡眠质量差，常常独自哭泣。患者家属对疾病认知不足，存在一定的担忧和恐惧，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来沉重负担。患者平时社交活动较少，患病后更是不愿与人交流，社交隔离感较强。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与肩部皮肤恶性肿瘤破溃、感染有关。

2.急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及破溃感染有关。

3.焦虑/抑郁：与担心疾病预后、外观改变及治疗费用有关。

4.有感染的危险：与肿物破溃、机体抵抗力下降有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。

6.知识缺乏：与对皮肤恶性肿瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。

7.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者肩部肿物破溃处创面逐渐愈合，渗出液减少，恶臭消失，皮肤完整性得到改善。

2.患者疼痛评分控制在3分以下，睡眠质量得到提高。

患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能积极配合治疗和