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病室报告书写规范

病室报告是临床护理工作中用于交接班的核心文书，是护士全面、动态记录患者病情变化及护理措施的重要载体，直接关系到护理工作的连续性与安全性。其书写需严格遵循规范，确保信息传递的准确性、完整性和时效性。以下从书写原则、内容规范、格式要求、注意事项及质量控制五方面详细说明病室报告的书写规范。

一、书写原则

病室报告的书写需以“严谨、客观、及时、规范”为核心，具体遵循以下原则：

（一）及时性原则

病室报告应在当班次护理工作结束前30分钟内完成，特殊情况下（如抢救患者）可延迟但需在抢救结束后1小时内补记，避免因信息滞后影响接班护士对患者病情的准确判断。日间班次（7:00-19:00）与夜间班次（19:00-7:00）均需独立完成报告，不得跨班次合并书写。

（二）准确性原则

所有记录内容需基于护士直接观察或核查后的客观事实，禁止主观臆断或推测性描述。生命体征、检查结果等数据需精确到具体数值（如“血压145/90mmHg”而非“血压偏高”），时间记录需具体到分钟（如“10:25静注呋塞米20mg”）。引用患者或家属陈述时需注明来源（如“患者主诉‘胸闷持续2小时’”“家属代诉‘昨夜睡眠约3小时’”）。

（三）完整性原则

病室报告需涵盖患者24小时内的病情演变、护理措施执行情况、治疗反应及潜在风险，确保接班护士通过报告可全面掌握患者整体状态。重点关注新入院、手术（含介入）、危重、病情突变、特殊检查（如MRI、胃肠镜）及有潜在安全风险（如跌倒高风险、压疮高风险）的患者，避免遗漏关键信息。

（四）规范性原则

使用护理行业通用术语，避免口语化表达（如“挂水”应写为“静脉输液”，“打屁股针”应写为“肌内注射”）。术语需符合《基础护理学》《护理常规》及医院内部规范，如疼痛评估统一使用“数字评分法（NRS）”或“视觉模拟评分法（VAS）”，压疮分期按“美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）”标准记录。

（五）保密性原则

严格遵守《医疗质量安全核心制度》中关于患者隐私保护的要求，报告中仅记录与诊疗护理相关的必要信息，禁止泄露患者姓名、身份证号、联系方式等个人隐私（需使用“床号+姓名首字”或“患者XX”代替，如“3床王XX”或“患者张某”）。涉及家属沟通内容时，仅记录沟通要点（如“已向家属解释病情变化及下一步处理方案，家属表示理解”），不记录无关对话。

二、内容规范

病室报告内容需按“整体概况-重点患者-特殊事项”的逻辑顺序书写，具体包括以下模块：

（一）病室整体概况

1.患者基数：记录当前病室总床位数、实际在院患者数（如“病室开放床位30张，今日在院患者28人”）。

2.患者流动情况：

-入院：记录新入院患者数量、主要诊断及入科时间（如“今日新入院3人：1床李某，诊断‘急性ST段抬高型心肌梗死’，10:15由急诊收入；5床王某，诊断‘右股骨颈骨折’，14:30由骨科转入”）。

-出院：记录出院患者数量、主要诊断及离院时间（如“今日出院2人：8床陈某，诊断‘肺炎’，11:00治愈出院；12床赵某，诊断‘脑梗死恢复期’，15:30办理出院手续”）。

-转科/转院：记录转科患者数量、转入科室/医院及时间（如“今日转科1人：20床刘某，诊断‘急性左心衰竭’，17:20转入CCU；转院1人：25床孙某，诊断‘晚期肺癌’，18:00转至肿瘤专科医院”）。

-死亡：记录死亡患者数量、诊断、死亡时间及原因（如“今日死亡1人：15床周某，诊断‘重症肺炎并呼吸衰竭’，经抢救无效于19:10临床死亡，死亡原因：多器官功能衰竭”）。

（二）重点患者病情动态

按“危重患者-手术患者-新入院患者-特殊风险患者”的优先级顺序记录，每位患者需包含以下内容：

1.基本信息：床号、姓名（首字）、年龄、住院号（后6位）、主要诊断（如“3床张XX，72岁，住院号230517，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”）。

2.生命体征：记录本班次内测量的全部生命体征数据，异常值需标注测量时间及处理措施（如“体温：08:0036.8℃，14:0037.9℃（未处理），18:0038.2℃（遵医嘱予物理降温，30分钟后复测37.5℃）；血压：08:00135/85mmHg，12:00150/95mmHg（未处理），16:00165/100mmHg（遵医嘱予卡托普利25mg舌下含服，17:00复测140/88mmHg）”）。

3.症状与体征变化：

-阳性症状：记录患者主诉及护士观察到的客观体征（如“患者主诉‘持续性胸骨后压榨性疼痛30分钟’，伴大汗、恶心；查体：面色苍白，口唇发绀，双肺底可闻及细湿啰音”