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鼻出血的门诊病历

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[联系电话]（仅用于病历记录，不对外公开）

地址：[详细地址]

二、主诉

反复鼻出血[X]次，加重[X]天。

三、现病史

患者自述于[具体时间段]开始出现鼻出血症状，最初发作频率较低，约每[具体时长]发作1次，每次出血量较少，多可自行停止，未予重视及特殊处理。近[X]天来，鼻出血发作频繁，约每天[X]次，出血量较前增多，有时需按压鼻翼数分钟方可止血，且有1次出血难以自行停止，遂来我院门诊就诊。

鼻出血多为单侧，以[左侧/右侧]为主，出血部位多位于鼻腔前部，有时可见涕中带血。发作无明显诱因，部分患者诉在用力擤鼻、挖鼻或晨起后出现鼻出血。出血时患者无明显头晕、乏力、心慌等不适，未出现呕血、黑便等情况。

四、既往史

1.患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

2.否认肝炎、结核等传染病史。

3.否认重大外伤、手术史。

4.否认食物、药物过敏史。

5.预防接种史按计划进行。

五、个人史

1.吸烟史：患者有吸烟史[X]年，平均每天吸烟[X]支，未戒烟。

2.饮酒史：偶有饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用啤酒[X]瓶或白酒[X]两。

3.职业环境：患者从事[具体职业]，工作环境中可能接触[具体有害物质]，但防护措施较好。

4.生活习惯：患者生活规律，睡眠尚可，但近期因工作压力大，睡眠质量有所下降。平时喜食辛辣食物，饮水较少。

六、家族史

家族中无类似鼻出血病史，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：72次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.头颈部检查

-头颅无畸形，头发分布均匀。

-眼：双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。

-鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂，双侧鼻腔黏膜充血，以[左侧/右侧]鼻腔前部明显，可见少量血迹附着，鼻中隔基本居中，未见明显偏曲，双侧下鼻甲稍肿大，中鼻道及嗅裂未见异常分泌物。

-口：口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁黏膜稍充血，未见淋巴滤泡增生。

-颈部：双侧颈部对称，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

3.胸部检查

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

4.心脏检查

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部检查

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.四肢及脊柱检查

-四肢无畸形，活动自如，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，凝血功能正常。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常对照11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常对照25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常范围2-4g/L）。

3.鼻内镜检查：[左侧/右侧]鼻腔前部黏膜充血、糜烂，可见少量渗血点，未见明显血管破裂出血。鼻腔后部及鼻咽部未见异常。

4.鼻窦CT扫描：双侧鼻窦未见明显异常密度影，窦壁骨质完整。

九、初步诊断

1.鼻出血原因待查：考虑与鼻腔黏膜干燥、糜烂有关。

2.鼻黏膜炎症

十、诊断依据

1.患者反复鼻出血[X]次，加重[X]天，多为单侧鼻腔前部出血，可自行停止或按压鼻翼后停止。

2.鼻内镜检查发现[左侧/右侧]鼻腔前部黏膜充血、糜烂，可见少量渗血点。

3.血常规及凝血功能检查正常，排除血液系统疾病导致的鼻出血。

4.鼻窦CT扫描未见鼻窦病变，排除鼻窦疾病引起的鼻出血。

十一、鉴别诊断

1.高血压性鼻出血

-患者血压正常，无高血压病史，且鼻出血多