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便秘护理查房

患者王某，女，58岁，因“腹腔镜下胆囊切除术后3天未排便”于2024年3月15日由外科转入内科护理单元。患者主诉“腹胀、肛门坠胀感明显，排便费力，无腹痛、呕吐”，既往有“2型糖尿病”病史5年（规律服用二甲双胍，空腹血糖控制在6.2-7.8mmol/L），“混合痔”病史10年（偶有便血，未手术），否认肠道器质性疾病史。入院时生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP126/78mmHg），腹部触诊：全腹软，左下腹可触及条索状包块，无明显压痛，肠鸣音3次/分（正常4-5次/分）；肛门指检：直肠内可触及质硬粪块，未及肿物。辅助检查：血常规（WBC6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%）、电解质（K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L）、腹部立位平片未见液气平面，排除肠梗阻。

护理评估

1.生理评估：

-排便情况：术前每日1次软便，术后3日未排便，近2日自觉肛门坠胀，有便意但无法排出；既往无长期便秘史，偶因饮食不当出现1-2日未排便，自行调整后缓解。

-腹部体征：左下腹肠型可见，触诊包块可推动，肠鸣音减弱（3次/分），无反跳痛；肛门指检提示直肠内粪块嵌塞。

-饮食与营养：术后前2日禁食，第3日恢复流质饮食（米汤、藕粉），每日摄入量约800ml，未摄入蔬菜、水果等含纤维食物；患者因“糖尿病”刻意减少主食摄入，每日碳水化合物约120g（正常需150-200g）。

-活动能力：术后前2日卧床，仅能床上翻身；第3日可在床边坐立，每次10分钟，未进行主动下肢活动或腹部按摩。

-用药影响：术后使用“地佐辛注射液”止痛（每日2次，共3日），阿片类药物可抑制肠道蠕动；未使用缓泻剂或促胃肠动力药。

2.心理社会评估：

-焦虑评分（SAS量表）：62分（中度焦虑），主要因“排便困难影响康复”“害怕用力排便导致伤口疼痛或裂开”“担心长期便秘引发痔疮加重”；

-认知水平：对“术后便秘”认知不足，认为“术后不排便正常”，未主动告知医护人员排便问题；

-家庭支持：家属（女儿）陪伴，协助喂饭、翻身，但缺乏便秘护理知识，未提醒患者饮水或活动。

3.排便习惯评估：

-术前每日晨起7点如厕，使用坐便器，排便时间5-8分钟；术后因行动不便使用床上便盆，自觉“姿势不适、环境尴尬”，有便意时因怕麻烦家属而强忍，导致便意减弱。

讨论分析

结合病史、评估结果，患者便秘为术后功能性便秘，多因素协同作用：

1.肠道动力减弱：手术创伤、麻醉药物（丙泊酚）及术后阿片类止痛药抑制肠道神经传导，降低结肠推进性蠕动；

2.饮食结构失衡：术后流质饮食纤维含量极低（每日膳食纤维摄入＜5g，正常需25-30g），且因糖尿病限制主食，肠道缺乏足够容积刺激；

3.活动量减少：术后卧床导致腹肌、盆底肌收缩力下降，无法有效增加腹压辅助排便；

4.排便反射抑制：床上便盆使用不习惯、环境隐私不足，患者刻意抑制便意，粪便在直肠内停留时间延长，水分被过度吸收，形成干硬粪块；

5.合并症影响：混合痔病史使患者对排便疼痛产生恐惧，进一步抑制排便意愿。

护理措施实施与调整

第一阶段（入院第1日）：缓解急性症状，解除粪块嵌塞

-局部干预：因直肠指检触及干硬粪块，先予开塞露40ml（成人常规剂量20ml，因粪块嵌塞加倍）纳肛，嘱患者左侧卧位，臀部抬高10cm，保留5分钟后排便；排便后检查排出物为硬结粪块约150g，表面带少量鲜血（考虑痔核摩擦出血），予温水坐浴10分钟（40℃），肛门涂抹复方角菜酸酯乳膏保护黏膜。

-饮食调整：暂停纯流质，改为半流质（小米粥、蒸南瓜泥、山药糊），每日添加100g熟香蕉（含膳食纤维约2.6g）、50g煮苹果（含膳食纤维约1.3g），分3次加餐；饮水量增至1500ml/日（温水为主，避免冷水刺激肠道），每2小时饮用150-200ml，餐后30分钟加饮淡蜂蜜水（10g蜂蜜+200ml温水，糖尿病患者控制总量，监测餐后2小时血糖7.2mmol/L，未超标）。

-运动指导：指导患者进行“床上排便准备训练”：①腹式呼吸：平卧位，双手放腹部，吸气时腹部鼓起（5秒），呼气时收缩腹部（7秒），重复10组/次，3次/日；②下肢屈伸：仰卧位，双下肢交替屈膝（足跟贴床）→伸直（脚尖背屈），15次/组，3组/日；③提肛运动：收缩肛门5秒→放松5秒，10次/组，4组/日（增强盆底肌力量）。

第二阶段（入院第2-3日）：建立规律排便反射，预防复发

-排便习惯训练：固定每日晨起7点（术前习惯时间）使用床边坐便器（高于床面20cm，脚下垫15cm高小凳，模拟蹲姿增加腹压），即