急性胃肠炎的护理查房.docxVIP

急性胃肠炎的护理查房

病例汇报

患者张某，女，32岁，于2024年3月15日10:00由急诊收入消化内科。主诉：“腹痛、腹泻伴呕吐1天”。现病史：患者1天前因聚餐进食生冷海鲜后，于夜间23:00出现脐周阵发性绞痛，程度中等，无放射；随后解黄色稀水样便，共6次，量约1200ml，无脓血及黏液；伴恶心、呕吐胃内容物3次，总量约400ml，非喷射性，无咖啡样物质。自服“黄连素”无缓解，今晨出现口干、乏力，遂就诊。既往史：体健，无高血压、糖尿病史，无食物及药物过敏史。

查体：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP100/60mmHg；神志清，精神弱，皮肤弹性减退，唇舌干燥；腹平软，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（10次/分）。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞85%（正常50-70%）；便常规示白细胞（+），潜血（±）；电解质：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；血气分析：BE-3mmol/L（正常-2至+2mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒。

治疗经过：入院后予一级护理，暂禁食；静脉补液（0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖500ml+10%氯化钾15ml）纠正脱水及电解质紊乱；左氧氟沙星0.5gqd抗感染；奥美拉唑40mgqd抑酸保护胃黏膜；蒙脱石散3gtid收敛止泻，双歧杆菌三联活菌胶囊420mgtid调节肠道菌群。

护理评估

1.生理评估：患者存在脱水表现（皮肤弹性差、尿量减少），24小时入量约1500ml（包括饮水及静脉补液），出量约1900ml（呕吐400ml+腹泻1200ml+尿量300ml），呈负平衡；低钾血症（3.2mmol/L），可能出现肌无力、腹胀等；轻度代谢性酸中毒（BE-3mmol/L），需警惕呼吸代偿（深大呼吸）；腹痛评分（数字评分法）4分（0-10分），影响休息。

2.心理评估：患者因症状反复、担心病情加重（如“是否会发展为痢疾？”“会不会留后遗症？”），表现为焦虑，夜间睡眠差（入睡困难，易惊醒）。

3.社会支持：家属（丈夫）陪同，对疾病认知不足（认为“拉肚子是小事，不用太在意”），但配合度高；职业为公司职员，近期无工作压力，但需尽快恢复以返岗。

护理问题

1.体液不足与呕吐、腹泻导致大量体液丢失有关。

2.急性疼痛（腹痛）与胃肠道黏膜炎症、平滑肌痉挛有关。

3.营养失调：低于机体需要量与摄入减少、消化吸收功能障碍有关。

4.潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症加重）、代谢性酸中毒进展。

5.焦虑与症状反复、疾病认知不足有关。

6.知识缺乏：缺乏急性胃肠炎的预防及自我管理知识。

护理措施及实施

1.针对体液不足的护理

-动态监测生命体征：每2小时测量BP、P、R，观察是否出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）等休克早期表现；记录24小时出入量（使用量杯测量呕吐物及粪便量，留置尿管准确记录尿量），目标尿量≥0.5ml/(kg·h)（患者体重55kg，尿量应≥27.5ml/h）。

-补液管理：遵医嘱先快速输注0.9%氯化钠1000ml（前2小时输入500ml），后予5%葡萄糖500ml+10%氯化钾15ml（浓度0.3%），控制滴速（成人一般60-80滴/分，避免过快导致心衰）；同时鼓励口服补液（ORS液，每袋冲250ml温水），每次50-100ml，间隔10-15分钟，避免一次性大量饮用诱发呕吐。

-评估脱水纠正效果：每4小时检查皮肤弹性（轻捏手背皮肤，2秒内恢复为正常）、唇舌湿润度，观察尿量是否逐渐增加（入院4小时后尿量由300ml增至500ml）。

2.针对急性疼痛的护理

-疼痛评估：使用数字评分法（NRS）每2小时评估1次，观察疼痛部位（是否转移至右下腹，排除阑尾炎）、性质（是否由阵发性转为持续性，警惕肠坏死）。

-缓解措施：协助患者取屈膝侧卧位，减少腹壁张力；用40℃温水袋（包裹毛巾）热敷脐周，每次15-20分钟，避免烫伤；疼痛评分≥5分时，遵医嘱予山莨菪碱10mg肌注，观察30分钟后疼痛是否缓解（本例用药后1小时NRS降至2分）。

-心理干预：向患者解释腹痛原因为“肠道炎症刺激及痉挛”，疼痛会随炎症控制逐渐减轻，分散其注意力（播放轻音乐、引导回忆愉快事件）。

3.针对营养失调的护理

-饮食管理：急性期（呕吐、腹泻频繁时）暂禁食4-6小时，待呕吐停止、腹泻次数减少（＜4次/日）后，逐步过渡饮食：

-第1阶段（24小时内）：温凉流质（米汤、藕粉），每次