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急诊、住院患者病情告知书

患者姓名：王某某性别：男年龄：56岁床号：E-12住院号：202403150089

一、当前病情综合评估

主诉：持续性上腹痛伴呕吐36小时，加重伴发热12小时。

现病史：患者于36小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，初始程度较轻，未予特殊处理；24小时前疼痛逐渐加剧，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物（非咖啡样，无血丝），呕吐后腹痛无缓解；12小时前出现发热，体温最高38.9℃，伴寒战、乏力，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无皮肤黄染，无血尿、黑便。今日9:00由家属送至我院急诊，急诊查血常规提示白细胞计数18.5×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比89%（参考值40-75%）；血淀粉酶1200U/L（参考值30-110U/L）；C反应蛋白120mg/L（参考值0-10mg/L）；急诊腹部CT示：胰腺体积弥漫性增大，轮廓模糊，周围见条片状渗出影，胰周脂肪间隙密度增高，可见少量腹腔积液，肝、胆、脾未见明显异常。急诊以“急性胰腺炎（中度重症）”收入我科。

既往史：高血压病史5年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术；否认肝炎、结核等传染病史；无重大外伤史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

查体：T38.7℃，P112次/分，R22次/分，BP145/95mmHg；急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹膨隆，上腹部压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），肝脾肋下未触及，墨菲征（-），移动性浊音（±），肠鸣音减弱（1次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

综合病情判断：结合症状、体征及辅助检查，目前诊断为“急性胰腺炎（中度重症）”。根据亚特兰大分类标准（2012），患者存在持续性上腹痛、血淀粉酶升高3倍以上、CT提示胰腺渗出，符合急性胰腺炎诊断；评估Ranson评分：年龄56岁（+1）、白细胞18.5×10?/L（+1）、血糖7.8mmol/L（+1）、乳酸脱氢酶350U/L（+1）、谷草转氨酶85U/L（+1），总分5分（≥3分提示重症风险）；APACHE-Ⅱ评分：体温38.7℃（+2）、心率112次/分（+1）、呼吸22次/分（0）、收缩压145mmHg（0）、血肌酐85μmol/L（0）、血白细胞18.5×10?/L（+2）、格拉斯哥昏迷评分15分（0），总分7分（≥8分提示重症）。综合评估为中度重症急性胰腺炎，存在进展为重症胰腺炎（伴器官功能衰竭或局部并发症）的风险，需密切监测。

二、诊疗方案及实施计划

（一）急诊阶段处理（已完成）

1.生命体征监测：持续心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度），每小时记录体温、呼吸频率；

2.液体复苏：入院后立即开放2条静脉通道，初始3小时内输注乳酸林格液1500ml（按10-20ml/kg/h），目标尿量≥0.5ml/kg/h（目前尿量约40ml/h，血压维持130-140/80-90mmHg）；

3.抑制胰酶分泌：予注射用生长抑素（思他宁）3mg持续泵入（250μg/h）；

4.镇痛解痉：因患者腹痛剧烈，排除肠麻痹后予盐酸哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制及肠鸣音变化）；

5.抗感染：根据《急性胰腺炎诊疗指南（2021）》，中度重症及重症胰腺炎需预防性使用抗生素，选择覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的药物，予注射用美罗培南1gq8h静滴；

6.胃肠减压：留置胃管，持续负压吸引（观察胃液颜色、量，目前2小时引流量约80ml，为淡黄色澄清液体）；

7.营养支持：因需禁食，予葡萄糖氯化钠注射液+氯化钾注射液（浓度≤3‰）+维生素C注射液补充基础能量，后续根据病情过渡至肠内营养。

（二）住院后续治疗计划

1.动态评估病情：每12小时复查血常规、血淀粉酶、C反应蛋白；每24小时复查血生化（肝肾功能、电解质、血糖）；每3天复查腹部增强CT（评估胰腺坏死、渗出及腹腔积液情况）；

2.器官功能支持：若出现氧饱和度＜92%（目前98%），予鼻导管吸氧（2-4L/min），必要时转ICU行机械通气；若出现尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上，予呋塞米20mg静推，监测中心静脉压（CVP）指导补液；

3.并发症预防与处理：

-腹腔间隔室综合征（ACS）：监测腹内压（通过膀胱压测量，正常≤7mmHg），若≥12mmHg提示腹腔高压，≥20mmHg伴器官功能障碍则诊断ACS，需行腹腔减压