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角膜碱性烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，50岁，农民，因“右眼被碱性农药溅伤后疼痛、畏光、流泪2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在农田喷洒“敌敌畏”（碱性农药，pH值约10.5）时，因喷雾器喷头堵塞，自行拆卸过程中不慎将农药溅入右眼，当即出现右眼剧烈疼痛，伴畏光、流泪、视物模糊，无头痛、恶心呕吐。家属立即用清水为患者冲洗右眼约5分钟后送至当地卫生院，卫生院给予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后转诊至我院。急诊查右眼视力0.02，左眼视力1.0；右眼眼睑红肿，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），角膜上皮广泛缺损，荧光素钠染色（+++），基质层水肿混浊，前房深浅可，房闪（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左眼未见明显异常。急诊以“右眼角膜碱性烧伤（Ⅲ级）”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，右眼眼睑肿胀明显，睁眼困难，结膜混合充血显著，球结膜水肿突出于睑裂外，角膜表面可见灰白色混浊，中央区尤为明显，荧光素钠染色后可见弥漫性着色；左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.眼表照相：右眼结膜混合充血，球结膜水肿，角膜上皮缺损范围约4mm×5mm，基质层水肿混浊，累及浅中层。2.角膜共聚焦显微镜：右眼角膜上皮细胞大量缺失，基质层可见炎性细胞浸润，胶原纤维排列紊乱，未见明显微生物感染迹象。3.眼压测量：右眼眼压18mmHg，左眼眼压15mmHg。4.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。5.肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）病情评估

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为右眼角膜碱性烧伤（Ⅲ级）。患者目前存在的主要问题包括：右眼剧烈疼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状；角膜上皮广泛缺损，基质层水肿混浊，视力严重下降；存在眼部感染风险；患者及家属因对病情严重程度及预后不了解而产生焦虑情绪；缺乏角膜碱性烧伤的自我护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与角膜碱性烧伤导致角膜神经末梢暴露及炎症反应有关。2.有感染的风险：与角膜上皮缺损、屏障功能破坏及眼部操作有关。3.焦虑：与视力突然下降、担心预后及对疾病知识缺乏有关。4.知识缺乏：缺乏角膜碱性烧伤的急救知识、用药指导及自我护理方法。5.潜在并发症：角膜穿孔、睑球粘连、继发性青光眼、角膜瘢痕形成等。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。2.患者住院期间未发生眼部感染，眼部炎症反应逐渐减轻。3.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握角膜碱性烧伤的相关知识及自我护理方法。5.患者未发生角膜穿孔、睑球粘连等严重并发症，角膜上皮逐渐修复，视力得到改善。

（三）护理措施制定

1.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，每4小时使用数字疼痛评分法进行评分并记录。（2）遵医嘱给予止痛药，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。（3）保持病室环境安静、光线柔和，避免强光刺激，嘱患者减少用眼，闭目休息。（4）给予眼部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻眼部充血水肿，缓解疼痛。2.感染预防护理：（1）严格执行无菌操作技术，进行眼部操作时戴无菌手套，避免交叉感染。（2）遵医嘱按时滴用抗生素滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液，每2小时一次；涂抗生素眼膏，如红霉素眼膏，每晚睡前一次。（3）保持眼部清洁，指导患者不要用手揉眼，避免不洁物品接触眼部。（4）观察眼部分泌物的颜色、性质、量及角膜创面情况，如有异常及时报告医生。3.焦虑护理：（1）主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。（2）向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗措施的目的和意义。（3）介绍成功治愈的案例，增强患者及家属的信心。（4）