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角膜溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，68岁，因“右眼红痛、畏光流泪伴视力下降5天”于2025年9月10日入院。患者退休前为纺织厂工人，否认烟酒嗜好，配偶及子女体健，家庭支持系统良好。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠欠佳，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现右眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解，且逐渐加重，出现右眼刺痛难忍，视力明显下降，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.05，左眼视力0.8；右眼结膜混合充血（+++），角膜中央可见约3mm×4mm灰白色浸润灶，边界不清，表面粗糙，前房下方可见约1mm积脓，诊断为“右眼细菌性角膜溃疡”，收入院治疗。患者自发病以来，精神紧张，食欲减退，夜间因眼痛难以入睡，体重无明显变化。

（三）既往史与过敏史

既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”、“格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L之间，未规律监测餐后血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（四）身体评估

1.全身情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神略紧张，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部情况：右眼眼睑轻度水肿，睑缘清洁，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（+）。角膜中央可见3mm×4mm灰白色浸润灶，边界模糊，表面粗糙，荧光素钠染色（+），病灶周围角膜水肿（++）。前房深度正常，前房下方可见1mm淡黄色积脓，房水闪辉（++）。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。晶状体轻度混浊，眼底窥不清。左眼未见明显异常，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底可见视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见。

（五）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.05，矫正视力不提高；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

2.眼压检查：右眼眼压18mmHg，左眼眼压16mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.角膜共焦显微镜检查：右眼角膜上皮层可见大量炎性细胞浸润，上皮细胞水肿、排列紊乱，基底膜不完整；浅基质层可见密集的炎性细胞，部分区域可见细菌菌团，深基质层水肿，胶原纤维排列紊乱。左眼角膜各层结构正常，未见明显异常细胞及结构。

4.角膜刮片及细菌培养+药敏试验：角膜刮片Gram染色可见革兰阳性球菌，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验提示对万古霉素、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

5.血糖检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

6.血常规检查：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

7.肝肾功能、电解质、凝血功能检查：均未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜溃疡引起的角膜刺激有关。

2.感知觉紊乱：视力下降，与角膜溃疡导致角膜透明度降低及前房积脓有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况及治疗过程有关。

4.有感染扩散的风险：与角膜溃疡病灶未控制、糖尿病导致机体免疫力下降有关。

5.知识缺乏：缺乏角膜溃疡的疾病知识、用药方法、眼部护理及糖尿病饮食管理知识。

6.睡眠形态紊乱：与右眼疼痛、畏光及精神紧张有关。

7.潜在并发症：角膜穿孔、眼内炎、继发性青光眼等。

（二）护理目标

1.患者右眼疼痛症状在入院3天内明显缓解，疼痛评分由入院时的7分（数字评分法）降至3分以下。

2.患者右眼视力在治疗2周内有所改善，角膜溃疡病灶缩小，前房积脓吸收。

3.患者焦虑情绪在入院1周内得到缓解，能主动配合治疗与护理。

患者住院期间无感染扩散迹象，角膜溃疡病灶得到有效控制。

5.患者出院前能掌握角膜溃疡的疾病知识、正确的用药方法、眼部护理要点及糖尿病饮食管理知识。

6.患者睡眠质量在入院3天内改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

7.患者住院期间无角膜穿孔、眼内炎、继发性青光眼等并发症发生。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每日定时评估并记录；②