角膜结膜化护理个案.docxVIP

角膜结膜化护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，68岁，农民，因“双眼干涩、异物感3年，右眼视物模糊1月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140/90mmHg左右。否认药物过敏史，无眼部手术史及外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，伴烧灼感，无眼红、眼痛及视力下降，曾于当地医院诊断为“干眼症”，予玻璃酸钠滴眼液滴眼（每日4次），症状时好时坏。1月前患者自觉右眼干涩、异物感加重，伴视物模糊，无畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐，自行增加玻璃酸钠滴眼液使用频次至每日6-8次，症状未缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查右眼视力0.3，左眼视力0.6，裂隙灯检查示右眼角膜鼻侧1/3区域结膜化，上皮粗糙，荧光素钠染色（+），诊断为“右眼角膜结膜化、双眼干眼症、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”，收入院治疗。

（三）既往史与个人史

既往史：2型糖尿病病史10年，血糖控制尚可；高血压病史8年，血压控制稳定。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（四）专科检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4（-1.50DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8（-1.00DS）。

2.裂隙灯检查：右眼眼睑无红肿，睑缘轻度充血，睫毛根部可见少量鳞屑；泪河高度约0.2mm；结膜轻度充血，球结膜无水肿；角膜鼻侧1/3区域可见结膜样上皮覆盖，表面粗糙，边界欠清，荧光素钠染色（+），基质层透明，无水肿；前房深度正常，房水清澈；虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊。左眼眼睑、睑缘无明显异常，泪河高度约0.3mm，结膜轻度充血，角膜透明，荧光素钠染色（-），前房、虹膜、瞳孔及晶状体情况同右眼。

3.泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼3mm/5min，左眼5mm/5min（正常参考值≥10mm/5min）。

4.泪膜破裂时间（BUT）：右眼2s，左眼4s（正常参考值≥10s）。

5.角膜地形图检查：右眼角膜鼻侧区域屈光状态不规则，角膜表面规则x（SRI）1.2，角膜表面不对称x（SAI）1.0（正常参考值SRI0.6，SAI0.5）；左眼角膜地形图基本正常。

6.眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常参考值10-21mmHg）。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。

2.血糖检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。

4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，正常。

5.凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35.0s，凝血酶时间16.0s，纤维蛋白原3.0g/L，正常。

（六）护理评估

1.生理评估：患者双眼干涩、异物感明显，右眼视物模糊，影响日常生活。右眼角膜结膜化，荧光素钠染色阳性，提示角膜上皮受损。泪液分泌试验及泪膜破裂时间均异常，符合干眼症诊断。同时患有糖尿病和高血压，血糖、血压控制欠佳，可能影响角膜上皮修复。

2.心理评估：患者因视力下降、眼部不适症状持续时间长，担心病情加重及治疗效果，出现焦虑情绪，睡眠质量较差，夜间易醒。

3.社会评估：患者为农民，文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，缺乏自我护理能力。家庭经济条件一般，子女均在外地工作，老伴陪同照顾，家庭支持系统尚可。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与双眼干涩、异物感及角膜上皮受损有关。

2.感知改变：视力下降，与右眼角膜结膜化导致角膜屈光状态改变有关。

3.焦虑：与担心病情预后及治疗效果有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜结膜化及干眼症的病因、治疗、护理及自我管理知识。

5.有感染的风险：与角膜上皮受损、眼部用药操作不当有关。

6.潜在并发症：角膜溃疡、角膜穿孔，与角膜结膜化x、上皮持续缺损有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

（1）患者双眼干涩、异物感症状明显缓解，视觉模拟评分（VAS）