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浸润性导管癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，52岁，汉族，已婚，育有1子1女，退休教师。因“发现右乳肿块2月余，加重伴乳头溢液1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，无异常阴道出血史。家族史：母亲于65岁时确诊“乳腺癌”，父亲体健，子女均健康，否认其他家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无意间发现右乳外上象限有一“黄豆”大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿及发热症状，未引起重视，未行特殊处理。1周前自觉肿块较前增大，约“核桃”大小，同时出现右侧乳头溢液，为血性液体，量不多，无异味，偶伴右乳轻微胀痛，遂至我院乳腺外科门诊就诊。门诊行乳腺超声检查提示：右乳外上象限可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示其内可见丰富血流信号；右侧腋窝可见多个肿大淋巴结，最大约1.2-×0.8-，皮髓质分界不清。门诊以“右乳肿块性质待查：乳腺癌？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重较前无明显变化（近1月体重波动约1kg）。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重62kg，BMI23.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大（除右侧腋窝外）。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：双侧乳房对称，无畸形，右侧乳头轻度内陷，乳头下方可见少量血性溢液痕迹，右乳外上象限可触及一大小约2.8-×2.0-×1.7-的肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤无明显粘连，无压痛；左侧乳房未触及明显肿块，乳头无溢液。右侧腋窝可触及3个肿大淋巴结，最大约1.3-×0.9-，质地硬，边界不清，活动度尚可，无压痛；左侧腋窝及双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；生化检查：肝功能：ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L；肾功能：肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖5.3mmol/L，血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，HDL-C1.2mmol/L，LDL-C3.1mmol/L；肿瘤标志物：CA15-345.6U/ml（参考值0-35U/ml），CEA3.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12522.5U/ml（参考值0-35U/ml）。

2.影像学检查：乳腺钼靶检查（2025年3月10日）：右乳外上象限可见一高密度肿块影，大小约2.6-×1.9-，形态不规则，边界模糊，可见毛刺征，内部可见细小钙化灶；右侧腋窝可见多个肿大淋巴结影，部分淋巴结内可见钙化。胸部CT检查（2025年3月11日）：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔无积液。腹部超声检查（2025年3月11日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见肿大淋巴结及积液。骨扫描检查（2025年3月12日）：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。

3.病理检查：右乳肿块穿刺活检（2025年3月12日）：病理诊断为“（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级”；免疫组化结果：ER（+，强阳性，约80%），PR（+，阳性，约60%），HER-2（2+），Ki-67（+，约30%）。右侧腋窝淋巴结穿刺活检：未见癌细胞。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但得知可能为乳腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后