颈部多处开放性伤口的护理个案.docxVIP

颈部多处开放性伤口的护理个案

颈部作为人体重要的解剖部位，集中了血管、神经、气管、食管等关键结构，颈部开放性伤口往往因损伤部位特殊、病情复杂，给临床护理带来极大挑战。本个案通过对一名颈部多处开放性伤口患者的全程护理，深入分析护理过程中的重点与难点，总结有效的护理经验，旨在为临床类似病例的护理提供参考，提升颈部开放性伤口患者的护理质量，促进患者康复。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“颈部被锐器砍伤后疼痛、出血1小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者1小时前在工作中因意外被他人用菜刀砍伤颈部，当即出现颈部剧烈疼痛，伤口大量出血，伴有头晕、视物模糊，无呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难，无恶心、呕吐，无意识障碍。被同事紧急送至我院急诊，急诊予以颈部伤口压迫止血、建立静脉通路、快速补液、血常规、凝血功能、血型等检查，并紧急联系手术室准备手术，为进一步治疗收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，除颈部伤口外无其他部位损伤。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈部可见多处开放性伤口，具体如下：伤口1位于颈前部正中偏左，长约6-，深达肌层，可见肌肉断裂，出血活跃；伤口2位于颈右侧，长约4-，深约2-，累及皮下组织及部分颈阔肌；伤口3位于颈后部，长约3-，深约1.5-，皮下组织挫伤明显。颈部活动受限，压痛阳性，未触及明显血肿。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

3.血型：AB型Rh阳性。

4.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.5mmol/L。

5.颈部CT：颈部软组织肿胀，可见多处不规则低密度影，考虑为伤口及皮下血肿，气管、食管未见明显破裂，颈椎未见骨折征象。

6.颈部血管超声：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉血流信号正常，未见明显破裂及血栓形成。

7.喉镜检查：双侧声带运动正常，黏膜无充血、水肿，声门闭合良好。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：1.颈部多处开放性伤口（颈前部、颈右侧、颈后部）；2.颈部肌肉损伤；3.失血性贫血（轻度）。患者目前病情较为危急，颈部伤口出血虽经压迫有所缓解，但仍有活动性出血风险，且颈部解剖结构复杂，随时可能出现血管、神经损伤的迟发性症状，需密切观察病情变化，及时采取有效的治疗和护理措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与颈部伤口大量出血有关。

2.急性疼痛与颈部伤口及肌肉损伤有关。

3.有感染的危险与伤口开放性损伤、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑/恐惧与意外受伤、担心病情预后有关。

5.有窒息的危险与颈部伤口肿胀、出血压迫气管有关。

6.知识缺乏与对颈部伤口护理、康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体液平衡得到维持，血压、心率稳定在正常范围，血红蛋白水平逐渐恢复正常。

2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

3.患者伤口无感染征象，伤口愈合良好，体温、白细胞计数及中性粒细胞比例维持在正常范围。

4.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者呼吸道通畅，无窒息发生。

6.患者及家属掌握颈部伤口护理、康