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病历书写规范(简洁)

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。规范的病历书写有助于医疗信息的准确传递、医疗质量的提高以及医疗纠纷的防范。以下是病历书写的详细规范：

基本要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.表述准确：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.字迹清晰：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.及时书写：门（急）诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历应在患者入院后24小时内完成。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。

2.就诊时间：具体到年、月、日、时、分。

3.主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20个字。

4.现病史：围绕主诉详细描述患者自发病以来的病情发生、发展变化过程及诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。

5.既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

6.体格检查：重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查部位按头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经系统等顺序进行。

7.辅助检查：记录就诊时已获得的相关实验室检查、影像学检查等结果。

8.诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断明确者可直接写出疾病名称；诊断不明确者，可写初步印象，如“发热待查”等。

9.处理意见：包括进一步检查项目、治疗措施（药物治疗应写明药名、剂量、用法等）、建议休息方式及时间、复诊时间等。

10.医师签名：由接诊医师签全名，字迹清晰可辨。

住院病历书写规范

1.入院记录

-一般项目：同门诊病历，还需增加入院时间、记录时间、病史陈述者等。

-主诉：同门诊病历。

-现病史：更加详细全面，除门诊病历要求的内容外，还需记录病情的动态变化以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。

-既往史：同门诊病历，要求更加详细准确。

-个人史：记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。

-婚姻史：记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。

-月经史和生育史：女性患者记录月经初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期等；生育史记录妊娠次数、分娩次数、流产次数、存活子女数等。

-家族史：记录患者家族中有无与患者类似的疾病，以及家族性遗传性疾病等。

-体格检查：全面系统地进行体格检查，记录内容应详细准确。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、身高、体重等应准确记录。

-专科情况：根据专科需要重点记录与疾病诊断相关的体征。

-辅助检查：记录患者入院前已做的相关检查结果。

-初步诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。多个诊断时，应按主次顺序排列，主要诊断排在首位。

-医师签名：由经治医师签全名。

2.病程记录

-首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

-日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师或进修医师书写，但应有上级医师审核、修改并签名。记录内容包括患者的病情变化及处理措施、新出现的症状及体征、辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、治疗效果及反应等。一般情况下，住院患者每天至少记录1次病程，病情稳定的患者可3天记录1次；病情危重患者应随时记录，每天至少1次。

-上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

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