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病理报告书写内容规范

一般信息

患者基本信息

准确记录患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等基本信息。姓名应与身份证一致，避免同音不同字等错误。性别和年龄对于疾病的诊断有重要参考价值，某些疾病在不同性别和年龄段的发病率和表现有所差异。例如，乳腺癌在女性中更为常见，而前列腺癌则主要发生于男性；儿童和老年人的疾病谱也与青壮年有所不同。民族信息在某些遗传性疾病的诊断中可能有一定意义，某些民族可能具有特定的遗传易感性。婚姻状况和职业信息有时也能为疾病的诊断提供线索，如从事某些特殊职业可能接触到特定的致病因素。

住院或门诊信息

记录患者的住院号或门诊号，这是患者在医院的唯一标识，便于后续的病历查询和管理。同时，记录患者的入院日期和出院日期（如果是住院患者），明确患者的诊疗时间范围。还需记录患者的科室，即患者就诊或住院的具体科室，这有助于了解患者疾病的大致分类和诊疗方向。

标本信息

详细记录标本的来源，如手术切除标本、穿刺活检标本、内镜活检标本等。明确标本的采集部位，精确到具体的器官、组织或病变部位，例如“左肺上叶尖段”“胃窦小弯侧”等。记录标本的采集时间，这对于判断疾病的发展进程和治疗效果有重要意义。此外，还应记录标本的数量、大小、外观等特征，如“切除标本为一大小约5cm×4cm×3cm的肿物，表面呈灰白色，质地较硬”。

临床资料

主要症状和体征

详细描述患者就诊时的主要症状，包括症状的发生时间、部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。例如，对于腹痛患者，应记录腹痛的起始时间、具体部位（如右上腹、脐周等）、疼痛性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、疼痛程度（可采用视觉模拟评分法等进行评估）、是否伴有恶心、呕吐、腹泻等伴随症状，以及疼痛在进食、体位改变等情况下的变化。同时，记录患者的主要体征，如生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、阳性体征（如肝脾肿大、肿块、压痛等）。

既往史

记录患者既往的疾病史，包括是否患有其他慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、传染病史（如肝炎、结核等）、手术史、输血史、过敏史等。既往疾病史可能与当前疾病存在关联，例如，有糖尿病病史的患者可能更容易发生感染性疾病，且伤口愈合可能较慢。手术史和输血史对于评估患者的身体状况和可能存在的潜在风险有重要意义，过敏史则有助于避免使用可能引起过敏反应的药物。

家族史

询问并记录患者家族中是否有类似疾病的发生情况，特别是遗传性疾病。某些遗传性疾病具有家族聚集性，如遗传性乳腺癌、遗传性结直肠癌等。了解家族史有助于评估患者的遗传易感性，对于某些疾病的诊断和遗传咨询具有重要价值。

实验室检查和影像学检查结果

记录患者近期的实验室检查结果，如血常规、生化检查、凝血功能检查、肿瘤标志物检查等。对于检查结果异常的项目，应详细记录具体数值和参考范围。例如，“血常规：白细胞计数12×10?/L（参考范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例80%（参考范围50%-70%）”。同时，记录患者的影像学检查结果，如X线、CT、MRI、超声等检查的报告内容和诊断意见。影像学检查结果对于疾病的定位、定性诊断有重要帮助，如肺部CT检查发现肺部占位性病变，对于肺癌的诊断有重要提示作用。

病理检查

大体检查

对标本进行全面的肉眼观察，记录标本的大小、形状、颜色、质地、表面特征、切面特征等。对于手术切除标本，还应记录标本与周围组织的关系，如是否有粘连、浸润等情况。例如，对于一个肝脏肿瘤切除标本，应记录“标本为一不规则形肿物，大小约6cm×5cm×4cm，表面呈暗红色，质地较硬，切面呈灰白色，可见出血、坏死区，肿物与周围肝组织界限不清，有浸润现象”。

显微镜检查

详细描述显微镜下观察到的组织学和细胞学特征。首先，记录组织的基本结构和细胞类型，如上皮组织、结缔组织、肌肉组织等的分布和形态。然后，重点描述病变细胞的特征，包括细胞的大小、形状、核仁、核染色质、核分裂象等。对于肿瘤细胞，还应描述其分化程度、生长方式、浸润情况等。例如，“显微镜下可见肿瘤细胞呈巢状或条索状排列，细胞大小不一，核大、深染，核仁明显，可见较多核分裂象，肿瘤细胞浸润至周围组织”。同时，对于一些特殊的病理改变，如炎症细胞浸润的类型和程度、血管病变等，也应详细记录。

特殊检查结果

如果进行了特殊检查，如免疫组织化学检查、分子遗传学检查等，应记录检查结果。免疫组织化学检查可以帮助确定肿瘤的来源、分化程度、预后等，例如，对于乳腺癌患者，检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER-2）等指标，对于指导治疗和判断预后有重要意义。分子遗传学检查可以检测肿瘤细胞中的基因突变、染色体异常等情况，对于某些肿瘤的精准诊断和靶向治疗有重要价值。记录特殊检查结果时，应明确检查