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病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B。病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，复写病历资料也应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成。

3.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。

4.首次病程记录的书写要求，不包括以下哪项（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

答案：D。首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划，上级医师查房意见不属于首次病程记录书写要求。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：C。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院72小时内完成。

7.手术记录应当在术后（）内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录应当在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

8.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后（）内完成。

A.即时

B.1小时

C.2小时

D.3小时

答案：A。术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即时完成。

9.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。

12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

13.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

D.病历可以外借出去复印

答案：D。病历不能外借出去复印，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。

14.患者有权复印或者复制其（）等病历资料。

A.门诊病历、住院志、体温单、医嘱单

B.化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书

C.手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录

D.以上都是

答案：D。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。

15.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知（）提供所需病历资料。

A.病案管理部门

B.临床科室

C.相关科室

D.以上都是

答案：