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病历书写的规范总结

病历书写是医疗工作中的重要环节，它不仅是临床医疗过程的全面记录，也是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，同时还是医疗纠纷处理、医疗保险赔付等的重要依据。以下将从病历书写的基本要求、各类病历的书写规范以及病历书写的注意事项等方面进行详细总结。

病历书写的基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医生应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得虚构、篡改或隐瞒事实。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度以及变化情况等。对于患者提供的病史，也应认真核实，确保信息的真实性。

2.格式规范

病历有统一的格式和要求，医生必须严格按照规定进行书写。不同类型的病历，如门诊病历、住院病历等，都有各自的格式标准。在书写过程中，要注意各个项目的填写顺序和内容要求，确保病历的规范性和完整性。例如，住院病历一般包括住院志、病程记录、会诊记录、手术记录等多个部分，每个部分都有特定的格式和内容要求。

3.表述准确

病历中的语言表达要准确、清晰，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。对于医学术语的使用，要规范准确，不得随意自创或滥用。在描述病情和诊断结果时，要使用准确的医学术语和数据，如体温、血压、心率等指标的记录要精确到具体数值。

4.字迹清晰

病历书写应字迹工整、清晰，易于辨认。医生在书写病历时，要使用蓝黑墨水或碳素墨水，避免使用圆珠笔或铅笔。如果书写过程中出现错误，应按照规定的方法进行修改，不得随意涂改。修改时要保留原记录的清晰可辨，同时注明修改日期、修改人签名，并说明修改原因。

5.及时完成

病历书写要及时、准确地反映患者的病情变化和诊疗过程。门诊病历应在就诊时及时完成，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化、抢救记录等重要内容，要随时记录，确保病历的时效性。

各类病历的书写规范

1.门诊病历

门诊病历是患者在门诊就诊时的记录，主要包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。

-一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期等基本信息，要填写完整、准确。

-主诉：是患者就诊的主要原因和最主要的症状或体征，应简明扼要，一般不超过20个字。例如，“发热、咳嗽3天”。

-现病史：详细记录患者从发病到就诊时的病情发展过程，包括症状的起始时间、特点、程度、变化情况以及诊疗经过等。要按照时间顺序进行描述，突出主要症状和病情变化。

-既往史：记录患者过去的健康状况，包括既往疾病史、手术史、输血史、过敏史等。对于与本次疾病相关的既往史，要重点记录。

-体格检查：记录医生对患者进行体格检查的结果，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查情况。要按照系统进行检查和记录，突出阳性体征。

-辅助检查：记录患者在就诊过程中进行的各种实验室检查和影像学检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X线等。要注明检查的时间和结果。

-诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。诊断应准确、规范，如有多个诊断，应按照主次顺序排列。

-处理意见：包括治疗方案、用药情况、复诊时间等内容。治疗方案要具体、可行，用药要注明药物的名称、剂量、用法和疗程。

2.住院病历

住院病历是患者住院期间的全面记录，内容更加详细和全面，主要包括住院志、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、出院记录等多个部分。

-住院志

-一般项目：同门诊病历，但要更加详细，包括患者的婚姻状况、民族、籍贯、工作单位等信息。

-主诉：同门诊病历，但要更加准确地反映患者的主要病情。

-现病史：是住院志的重要内容，要详细记录患者从发病到入院时的病情发展过程，包括症状的起始时间、特点、程度、变化情况以及诊疗经过等。对于重要的症状和病情变化，要进行详细的描述和分析。

-既往史、个人史、家族史：详细记录患者过去的健康状况、个人生活习惯和家族中有无遗传性疾病等情况。

-体格检查：全面、系统地记录医生对患者进行体格检查的结果，包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查情况。要按照系统进行检查和记录，突出阳性体征。

-辅助检查：记录患者在入院前和入院后进行的各种实验室检查和影像学检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X线、CT等。要注明检查的时间和结果。

-初步诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步的诊断。诊断应准确、规范，如有多个诊断，应按照主次顺序排列。

-诊疗计划：包括进一步的检查项目、治疗方案、护理措施等内容。诊疗计划要具体、可行，具有针对性。

-病程记录