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病历报告书写规范

病历报告是医疗工作中的重要文件，它记录了患者从就诊到治疗的全过程，是医疗信息的重要载体，对于医疗、教学、科研以及法律等方面都具有重要意义。以下是一份详细的书写规范：

一般项目

一般项目应包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。姓名要写全称，避免使用昵称或简称；年龄要写明具体岁数，婴幼儿应写明月龄或日龄；婚姻状况应明确是已婚、未婚、离异或丧偶等；职业要填写具体工作，如教师、工人、农民等；住址要详细到门牌号，以便联系。病史陈述者若是患者本人，可靠程度为“可靠”；若为家属或他人，需注明与患者的关系，并对其提供病史的可靠程度进行评估，如“基本可靠”“尚可靠”等。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，一般不超过20个字。要突出主要症状或体征及其持续时间，避免使用诊断术语。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热1周”，既说明了主要症状（咳嗽、咳痰、发热），又体现了症状的持续时间和变化情况。如果患者有多个症状，应按照症状的主次和发生的先后顺序排列。

现病史

现病史是病历的核心部分，要详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。

1.起病情况与患病的时间：记录起病的缓急，以及确切的发病时间。如突然起病还是缓慢起病，具体是几日、几周或几个月前发病等。

2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。例如，对于腹痛患者，要描述腹痛的具体部位（上腹部、下腹部、脐周等），疼痛的性质（隐痛、胀痛、绞痛等），疼痛的程度（轻度、中度、重度），发作是阵发性还是持续性，每次发作持续的时间，什么情况下疼痛会缓解（如进食、服药等）或加重（如活动、进食辛辣食物等）。

3.病因与诱因：尽可能了解患者发病的可能原因和诱因，如外伤、感染、中毒、气候变化、情绪波动、饮食不当等。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及是否出现了新的症状或原有症状的变化。例如，肺炎患者最初可能只有咳嗽、咳痰，之后出现了呼吸困难，这就是病情的发展演变。

5.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。如发热伴皮疹、咳嗽伴咯血等。

6.诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的检查和治疗情况，包括检查项目及结果、诊断名称、治疗方法（药物名称、剂量、用法等）及治疗效果。例如，患者曾在当地医院做过血常规检查，结果显示白细胞升高，诊断为上呼吸道感染，给予阿莫西林治疗，但效果不佳。

7.病程中的一般情况：记录患者在患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况，这些信息有助于了解患者的整体状况。

既往史

既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病可能有关的疾病。要按时间顺序记录，详细描述疾病的诊断、治疗经过和预后情况。例如，患者既往有高血压病史10年，一直服用硝苯地平控制血压，血压控制尚可。同时，还要询问患者是否有传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。对于过敏史，要记录过敏的药物、食物或其他物质，以及过敏反应的表现。

个人史

个人史包括患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。社会经历要记录患者的出生地、居住地和居留时间，特别是有无到过疫区。职业及工作条件要了解患者的工作环境，是否接触有毒有害物质等。习惯与嗜好要询问患者的饮食、睡眠、吸烟、饮酒等习惯，吸烟要记录吸烟的年数、每日吸烟量；饮酒要记录饮酒的种类、量和时间。冶游史要询问患者是否有不洁性交史。

家族史

家族史要询问患者家族中有无与患者类似的疾病，以及是否有遗传性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等。对于有家族遗传倾向的疾病，要详细记录家族中患病成员的情况，包括患病时间、治疗情况和结局等。

体格检查

体格检查应按照系统顺序进行全面、细致的检查，记录检查结果。一般状况要记录体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、体位、面容、表情等。皮肤黏膜要检查颜色、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、瘢痕等。淋巴结要检查全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。头部及其器官要检查头颅、眼、耳、鼻、口等部位的情况。颈部要检查甲状腺、气管、血管等。胸部要检查胸廓、肺部、心脏等。腹部要检查肝脏、脾脏、胆囊、肾脏等器官的大小、质地、有无压痛等，以及肠鸣音情况。脊柱四肢要检查脊柱的活动度、有无畸形，四肢关节的活动情况等。神经系统要检查生理反射和病理反射等。

实验室及器械检查

记录患者进行的实验室检查（如血常规、尿常规、生化检查等）和器械检查（如X线、CT、MRI等）的结果，检查结果要注明检查日期和检查医院。对于重要的检查结果，要进行分析和评估。

诊断