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颈部冻伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“颈部皮肤反复瘙痒、疼痛伴色素沉着6个月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）现病史

患者于2024年10月在北方某地务农时，因天气寒冷（当时气温约-15℃，伴有5级西北风），颈部未采取有效保暖措施，长时间暴露于寒冷环境中约4小时。回家后自觉颈部皮肤发凉、麻木，当时未予重视。次日出现颈部皮肤红肿、疼痛，自行涂抹“冻疮膏”后症状稍有缓解，但仍持续存在。1周后颈部红肿逐渐消退，遗留皮肤发黑、干燥，同时出现阵发性瘙痒，夜间明显，影响睡眠。随后症状反复发作，瘙痒加重时患者自行搔抓，导致*局部皮肤破损、渗液，曾在当地卫生院就诊，给予“碘伏消毒”“莫匹罗星软膏外涂”等处理，破损处愈合，但瘙痒、色素沉着症状无明显改善。为求进一步系统治疗与护理，遂来我院就诊，门诊以“颈部冻伤后遗症”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.专科评估：颈部皮肤可见弥漫性色素沉着，颜色呈棕褐色，边界不清，累及范围上至下颌缘，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘。色素沉着区域皮肤干燥、粗糙，弹性稍差，无明显肿胀。左侧颈部中外1/3处可见2处浅表瘢痕，大小分别为0.5-×0.8-和0.3-×0.6-，瘢痕质地柔软，无压痛。*局部皮肤温度较周围正常皮肤稍低，约35.2℃（周围正常皮肤温度36.0℃）。患者主诉颈部皮肤有持续性瘙痒感，VAS评分6分；偶有刺痛感，VAS评分2分。用手指轻划颈部皮肤，可见皮肤划痕征阳性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。血糖5.2mmol/L，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。过敏原检测：对尘螨、花粉、动物皮毛等常见过敏原均为阴性。

2.影像学检查：颈部超声检查示：颈部皮肤及皮下组织回声稍增强，未见明显肿块及异常血流信号，甲状腺、颈部淋巴结未见异常。

3.皮肤镜检查：颈部色素沉着区域可见弥漫性分布的褐色色素颗粒，表皮结构大致正常，真皮浅层可见少量炎性细胞浸润，未见明显血管异常。

（五）心理社会评估

患者因颈部色素沉着影响外观，且瘙痒症状反复发作，导致其出现焦虑情绪，担心症状无法治愈，影响日常生活和社交。患者文化程度为初中，对颈部冻伤后遗症的疾病知识了解较少，缺乏正确的护理方法。家庭经济条件一般，主要经济来源为农业生产，住院期间担心医疗费用问题。家属对患者关心体贴，愿意积极配合患者的治疗与护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损的风险：与颈部皮肤瘙痒导致搔抓有关。

2.舒适受损：与颈部皮肤瘙痒、疼痛有关。

3.焦虑：与颈部外观改变及症状反复发作有关。

4.知识缺乏：缺乏颈部冻伤后遗症的疾病知识及自我护理方法。

5.体温调节无效的风险：与颈部皮肤血液循环不良有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者颈部皮肤瘙痒症状缓解，VAS评分降至3分以下；疼痛症状消失，VAS评分降至0分。

患者未发生新的皮肤破损，原有瘢痕处无感染迹象。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患者能复述颈部冻伤后遗症的病因、常见症状及基本护理要点。

2.长期目标（入院8-30天）：

患者颈部皮肤色素沉着有所减轻，皮肤干燥、粗糙程度改善。

患者颈部皮肤温度逐渐恢复至正常范围（35.8-36.2℃）。

患者掌握正确的自我护理方法，能独立完成颈部皮肤护理。

患者焦虑情绪明显缓解，能以积极的心态面对疾病，恢复正常的日常生活和社交活动。

（三）护理措施制定原则

以缓解症状、促进皮肤修复、预防并发症、改善患者心理状态及提高自我护理能力为原则，采用综合护理措施，包括皮肤护理、症状护理、心理护理、健康指导等。根据患者的病情变化及护理效果，及时调整护理措施。

三、护理过程与干预措施

（一）皮肤护理

1.皮肤清洁：指导患者使用温水（水温37-38℃）清洁颈部皮肤，避免使用热水烫洗（水温不超过40℃），每日清洁1-2次。清洁时使用温和、无刺激的中性沐浴露，避免使用碱性强的肥皂或洗涤剂。清洁过程中动作轻柔，避免用力揉搓颈部皮肤，防止皮肤破损。清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。

2.皮肤保湿：清洁后3分钟内为患者涂