多关节炎鉴别诊断病历.docxVIP

多关节炎鉴别诊断病历

患者张××，女性，42岁，职员，因“多关节肿痛伴晨僵5月余”于2023年8月15日就诊。

一、现病史

患者于2023年3月中旬无明显诱因出现左手第2、3近端指间关节（PIP）隐痛，呈持续性钝痛，程度约VAS3分（0-10分），伴轻度肿胀，未予重视。1周后右手第2、3PIP关节出现类似症状，晨起时关节僵硬感明显，持续约45分钟，活动后缓解。4月初，双腕关节开始肿痛，晨僵时间延长至1.5小时，握力下降（无法拧紧矿泉水瓶盖），夜间偶有痛醒，自行外用“扶他林软膏”后疼痛稍缓解，但肿胀未消退。5月起，双掌指关节（MCP）、双踝关节陆续受累，以右手第3MCP、左踝关节为著，伴行走时左踝疼痛（VAS5分）。病程中无发热、皮疹、口腔溃疡、光过敏、脱发，无腰背痛、足跟痛，无眼痛、视力下降，无口干、眼干（需频繁饮水或眨眼），无雷诺现象，无腹痛、腹泻或尿痛。曾于外院就诊，查血常规示“白细胞6.8×10?/L，血红蛋白112g/L（正常120-150g/L）”，C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常10mg/L），红细胞沉降率（ESR）42mm/h（正常0-20mm/h），类风湿因子（RF）25IU/ml（正常20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，予“洛索洛芬钠60mgtid”口服，症状部分缓解（VAS降至2-3分），但停药后1周症状复现。近1月来，双腕关节肿胀加重，晨僵仍持续1小时以上，为进一步诊治收入院。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫次全切除术，无输血史，否认药物、食物过敏史。

三、个人史

生于本地，无长期外地居住史，从事办公室工作（久坐），否认吸烟史，偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒1瓶），月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，2018年术后停经，已婚，育1子（体健）。

四、家族史

母亲65岁，患“骨关节炎”（双膝关节）；父亲70岁，体健；弟弟38岁，体健；否认类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等风湿免疫病家族史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清，精神可，全身皮肤无红斑、皮疹、结节，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口腔黏膜光滑，无溃疡，龋齿（-），伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢关节：双腕关节肿胀（皮温稍高，无发红），双侧腕背侧可触及柔韧感（滑膜增厚），压痛（+）；双手指关节：左手第2、3PIP，右手第2、3PIP及双手第2、3MCP肿胀（Ⅱ度，超过关节连线），压痛（+），关节活动度受限（PIP/MCP主动屈曲90°），无“天鹅颈”“纽扣花”畸形；双踝关节：左踝肿胀（内、外踝周围软组织增厚），压痛（+），背伸活动受限（20°），右踝无肿胀，压痛（-）；双膝关节无肿胀、压痛，浮髌试验（-）。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

实验室检查：

-血常规：白细胞7.1×10?/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%，血红蛋白108g/L（小细胞低色素性，MCV78fl，MCH25pg），血小板350×10?/L；

-炎症指标：ESR52mm/h，CRP38mg/L；

-生化：肝功能（ALT25U/L，AST22U/L）、肾功能（BUN4.8mmol/L，Scr65μmol/L）正常，血尿酸420μmol/L（正常420μmol/L），空腹血糖5.2mmol/L；

-自身抗体：RF-IgM89IU/ml（正常20IU/ml），抗CCP抗体（ELISA法）120RU/ml（正常5RU/ml），抗核抗体（ANA）阴性（1:100），抗双链DNA（dsDNA）抗体阴性，抗可提取核抗原（ENA）抗体谱（抗SSA、抗SSB、抗Sm、抗RNP）均阴性；HLA-B27阴性；

-免疫球蛋白：IgG16.8g/L（正常7-16g/L），IgA3.2g/L（正常0.7-4g/L），IgM2.1g/L（正常0.4-2.3g/L）；补体C31.1g/L（正常0.8-1.6g/L），C40.2g/L（正常0.1-0.4g/L）；

-感染筛查：乙肝五项（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），HIV抗体（-），结核菌素试验（