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2025年人民医院病历质量控制办法

为进一步加强人民医院病历质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规、规章和规范性文件要求，结合医院实际情况，制定本办法。

病历质量控制目标

通过建立健全病历质量控制体系，加强病历书写规范培训，强化环节质量监控和终末质量评价，提高病历书写的内涵质量和整体水平，确保病历的真实性、准确性、完整性和及时性，减少病历缺陷，杜绝严重病历质量问题的发生，使病历质量符合相关标准和要求。具体目标如下：

-甲级病历率达到95%以上，杜绝丙级病历。

-病历书写合格率（按照病历质量评分标准）达到90%以上。

-出院病历3个工作日归档率达到95%以上。

病历质量控制组织与职责

病历质量管理委员会

-组成：由医院院长任主任，分管副院长任副主任，医务科、护理部、质控科、信息科等相关职能部门负责人以及各临床科室主任为成员。

-职责：负责制定医院病历质量管理目标和计划；审定病历质量控制的规章制度、技术规范和评价标准；定期召开会议，分析病历质量存在的问题，提出改进措施并监督落实；对重大病历质量问题进行讨论和决策。

医务科

-职责：在病历质量管理委员会的领导下，具体负责病历质量的日常管理工作。制定和完善病历质量控制相关制度和流程；组织开展病历书写规范培训和考核；定期对病历质量进行检查和评价，对存在的问题及时反馈并督促整改；负责病历质量的统计分析和信息上报工作。

科室病历质量控制小组

-组成：由科室主任任组长，护士长及高年资医师为成员。

-职责：负责本科室病历质量的管理和控制工作。组织本科室医务人员学习病历书写规范和相关制度；对本科室病历进行实时监控和定期检查，及时发现和纠正病历书写中的问题；对本科室病历质量进行评价和分析，制定改进措施并组织实施；配合医院做好病历质量检查和整改工作。

病历书写基本要求

一般要求

-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

-病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

-病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

-病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

内容要求

-住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。

-入院记录：患者入院后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

-病程记录：对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

-手术相关记录：手术同意书、麻醉同意书等应当在手术前由患者或其授权委托人签署。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，手术记录应当在术后24小时内完成。

-护理记录：包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，体现护理工作的连续性和专科特色。

时间要求

-门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写完成。

-抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

病历质量监控

环节质量监控

-科室监控：科室病历质量控制小组对本科室病历进行实时监控，在患者住院期间，对病历书写的及时性、完整性和准确性进行检查，发现问题及时督促医师整改。重点监控新入院患者病历、手术患者病历、危重患者病历等。

-职能部门监控：医务科定期对各科室病历进行抽查，重点检查病历书写的规范程度、病情评估的准确性、诊疗措施的合理性等。对发现的问题及时反馈给科室，并跟踪整改情况。

终末质量评价

-评价标准：依据《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》等相关法律法规和医院制定的病历质量评分标准，对出院病历进行全面评价。

-评价方法：由医务科组织相关专家组成病历质量评价小组，采用随机抽样的方法，对出院病历进行集中检查和评分。评价结果分为甲级、乙级、丙级病历。

-评价频率：每月对各科室出院病历进行质量评价，每季度对全院病历质量进行综合分析和总结。

病历质量缺陷管理

缺陷分类

-轻度缺陷：指不影响病历的基本功能和医疗安全，但存在一些书写不规范、表述不准确等问题，如错别字、标点使用不当、格式不规范等。

-中度缺陷：