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锯齿缘离断护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“左眼视力骤降伴眼前黑影遮挡2天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼部外伤史及手术史，无药物过敏史。患者职业为退休工人，日常生活能自理，入院时由家属陪同，精神状态尚可，对病情存在一定焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，视物模糊，伴眼前黑影遮挡感，黑影呈“幕状”，自上方逐渐向下蔓延，无眼痛、眼红、头痛、恶心呕吐等不适。发病后曾在当地社区医院就诊，行视力检查示左眼视力0.05，右眼视力1.0，建议转x医院进一步诊治。为求系统治疗，遂来我院眼科就诊，门诊以“左眼视网膜脱离？”收入院。患者自发病以来，食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力0.05，矫正视力无提高。

（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）眼前节检查：双眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。

（4）眼底检查：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3；上方视网膜呈青灰色隆起，累及黄斑区，隆起范围约3个象限，视网膜表面可见增殖条索；散瞳后详细检查发现，左眼颞上方锯齿缘处可见一约2PD大小的离断口，边缘锐利，周围视网膜变性区明显，玻璃体腔内可见少量絮状混浊。

（四）辅助检查

1.眼部B超检查（2025年3月10日）：左眼玻璃体腔内可见点状回声，后运动阳性；视网膜脱离，脱离范围累及颞上、鼻上及上方象限，脱离的视网膜呈“V”形光带，与球壁相连，锯齿缘处可见*局部连续性中断，提示锯齿缘离断。右眼玻璃体及视网膜未见明显异常。

2.光学相干断层扫描（OCT）检查（2025年3月10日）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，视网膜下可见液性暗区，黄斑中心凹形态消失；颞上方视网膜可见神经上皮层全层断裂，符合锯齿缘离断表现。右眼黄斑区结构正常，视网膜各层厚度正常。

3.血常规、凝血功能检查（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白140g/L，血小板计数220×10?/L；凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围。

4.肝肾功能、血糖检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；空腹血糖5.5mmol/L，各项指标正常。

5.心电图检查（2025年3月10日）：窦性心律，心率78次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：左眼锯齿缘离断伴视网膜脱离；左眼玻璃体混浊；双眼老年性白内障（早期）；高血压病2级（很高危组）。

2.鉴别诊断：

（1）孔源性视网膜脱离：多有视网膜裂孔，常伴有玻璃体后脱离，与本例锯齿缘离断导致的视网膜脱离表现相似，但锯齿缘离断是孔源性视网膜脱离的一种特殊类型，裂孔位于锯齿缘处，本例眼底检查及OCT已明确锯齿缘离断，故可确诊。

（2）牵拉性视网膜脱离：多由玻璃体增殖性病变牵拉视网膜所致，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等，本例患者无糖尿病等基础疾病，眼底检查未发现明显增殖性玻璃体视网膜病变，故可排除。

（3）渗出性视网膜脱离：多由眼部炎症、肿瘤等疾病引起，常伴有视网膜下液渗出，本例患者无眼部炎症及肿瘤病史，眼底检查未发现明显渗出灶，故可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与左眼锯齿缘离断伴视网膜脱离有关。

2.焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

3.有受伤的风险：与左眼视力下降导致视物不