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病例书写基本规范

一、住院病历书写规范

（一）一般项目

患者的一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。各项内容应填写准确、完整。姓名要与身份证一致，避免同音不同字的错误；年龄要记录实足年龄，婴幼儿应记录到月、日；婚姻状况需明确是未婚、已婚、离异、丧偶等；出生地要具体到县（市）；民族应填写全称；职业要详细记录工作类别；住址要写明具体的居住地址，以便随访；入院日期和记录日期要精确到时分；病史陈述者如是患者本人，可靠程度为“可靠”，若为家属等其他人，需注明与患者的关系并评估可靠程度。

（二）主诉

主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是促使其就诊的主要原因。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。要准确概括主要症状或体征及持续时间，例如“反复上腹痛3年，加重1周”。如果患者有多个症状，应按重要性和发生时间顺序排列。避免使用诊断术语，如“冠心病5年”应改为“发作性胸痛5年”。

（三）现病史

现病史是对主诉的进一步展开和说明，是住院病历的核心部分。

1.起病情况与患病的时间：记录起病的缓急，例如“急性起病”或“慢性起病”。患病时间要精确到年、月、日，甚至小时，如“于2小时前突发胸痛”。

2.主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。如描述腹痛，要说明是上腹部、下腹部、脐周等具体部位；性质是隐痛、胀痛、绞痛、刺痛等；程度可采用轻度、中度、重度来描述；持续时间是间歇性还是持续性；缓解因素如休息、进食、服药等，加重因素如劳累、饮食、情绪等。

3.病因与诱因：尽可能了解可能的病因和诱因，如感染、外伤、中毒、气候变化、饮食不当、精神因素等。例如“因进食不洁食物后出现腹泻”。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及出现的新症状。如“患者咳嗽、咳痰症状逐渐加重，且出现发热”。

5.伴随症状：详细记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对疾病的诊断有重要意义。例如，腹痛伴有恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。

6.诊治经过：记录患者在本次入院前在外院或本院的诊断、检查、治疗情况。包括做过的检查项目及结果，如血常规、心电图、B超等；使用过的药物名称、剂量、用法、疗效等。

7.病程中的一般情况：记录患者患病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。如“患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大便干结，体重较前减轻2kg”。

（四）既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往的一般健康状况、曾患过的疾病、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物及食物过敏史等。记录曾患疾病时要写明疾病名称、诊断时间、治疗情况及转归。对于手术外伤史，要记录手术名称、时间、手术医院等。药物及食物过敏史要明确过敏的药物或食物名称及过敏反应的表现，如“对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒”。

（五）个人史

1.社会经历：记录患者的出生地、居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区。如“患者出生并长期居住在血吸虫病流行区”。

2.职业及工作条件：记录职业、劳动环境、工业毒物接触情况等。如“患者从事煤矿开采工作10年，长期接触粉尘”。

3.习惯与嗜好：记录患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况。吸烟要记录吸烟的起始年龄、每日吸烟量、吸烟年数；饮酒要记录饮酒的种类、量、频率等。

4.冶游史：记录患者有无不洁性交史，是否患过淋病、梅毒等性传播疾病。

（六）婚姻史

记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。如“已婚，25岁结婚，配偶体健”。

（七）月经史

记录女性患者的月经初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期（LMP）或绝经年龄。格式为：初潮年龄（经期天数/月经周期天数）末次月经日期或绝经年龄。如“13（5/30）2024-05-10”。同时记录月经量、颜色、有无痛经等情况。

（八）家族史

记录患者家族中有无与患者类似的疾病，以及遗传性疾病、传染病等。如“家族中父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史”。

（九）体格检查

1.生命体征：准确记录体温、脉搏、呼吸、血压。体温测量方法有腋温、口温、肛温，记录时要注明测量方法，如“腋温38.5℃”。脉搏要记录每分钟的次数、节律等。呼吸要记录频率、节律、深度等。血压要记录收缩压和舒张压，如“血压130/80mmHg”。

2.一般情况：包括发育、营养、神志、体位、面容、表情、步态等。发育可分为正常、异常；营养可分为良好、中等、不良等；神志要描述清楚是清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。

3.皮肤黏膜：检查皮肤的颜色、弹性、有无皮疹、出血点、瘢痕、水肿等情况。如“皮肤黏膜无黄染，弹性可，未见皮疹及出血点”。

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