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急诊病历书写制度与规范

急诊病历是急诊医疗服务过程的全面记录，它不仅反映了患者的病情变化和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。为了规范急诊病历的书写，提高急诊医疗服务质量，特制定本制度与规范。

急诊病历书写基本要求

1.时效性

急诊病历应在患者就诊后及时书写，对于急危重症患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。因急诊工作的特殊性，分秒必争地抢救患者生命是首要任务，但事后必须尽快完善病历记录，以保证病历的完整性和准确性。

2.准确性

病历内容要客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程。医生应认真询问病史、仔细体格检查、准确记录各项检查结果，避免主观臆断和虚假记录。例如，在记录患者的症状时，应详细描述症状的起始时间、特点、程度、变化情况等，不能使用模糊不清的词汇。

3.完整性

急诊病历应涵盖患者从就诊到离院（包括入院、转院、死亡等）的全过程信息，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病情告知、患者或家属签名等内容。任何信息的缺失都可能影响对患者病情的全面评估和后续治疗。

4.规范性

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹应清晰、工整，不得随意涂改。如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

急诊病历各部分书写规范

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、就诊时间等。这些信息对于准确识别患者身份、了解患者基本情况以及后续的医疗服务至关重要。例如，了解患者的药物过敏史可以避免在治疗过程中使用可能引起过敏反应的药物，保障患者的用药安全。

2.主诉

主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征及其持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如，“突发胸痛2小时”“腹痛伴呕吐3小时”等。准确的主诉可以引导医生快速了解患者的主要问题，为进一步的诊断和治疗提供线索。

3.现病史

现病史是围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。应包括以下内容：

-起病情况与患病的时间：记录起病的缓急、具体时间，这对于判断疾病的性质和病情的严重程度有重要意义。例如，突然起病的剧烈头痛可能提示脑血管意外，而缓慢起病的头痛可能与偏头痛、鼻窦炎等疾病有关。

-主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。例如，对于腹痛患者，要询问腹痛的具体部位（如右上腹、脐周等）、疼痛的性质（如绞痛、胀痛、刺痛等）、疼痛的程度（如轻度、中度、重度）等。

-病因与诱因：尽可能了解患者发病的可能原因和诱因，如是否有外伤、感染、饮食不当、情绪波动等。这有助于明确疾病的病因，采取针对性的治疗措施。

-病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、缓解还是稳定，以及是否出现了新的症状。例如，肺炎患者在治疗过程中体温是否下降、咳嗽是否减轻等。

-诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受的检查和治疗情况，包括检查结果、使用的药物、治疗效果等。这可以避免重复检查和治疗，提高医疗效率。

-病程中的一般情况：包括患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况，这些信息可以反映患者的整体状况。

4.既往史

既往史是指患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、手术史、外伤史、输血史、预防接种史以及药物、食物过敏史等。了解患者的既往史有助于医生全面评估患者的健康状况，判断当前疾病与既往疾病之间的关系。例如，有冠心病病史的患者出现胸痛症状时，要高度警惕心肌梗死的可能。

5.个人史

个人史包括患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。社会经历如出生地、居住地等可能与某些地方病的发生有关；职业及工作条件可能导致职业病的发生；习惯与嗜好如吸烟、饮酒等不良习惯对健康有一定影响；冶游史对于性传播疾病的诊断有重要意义。

6.家族史

家族史是指患者家族中是否有类似疾病的发生情况，包括父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况。某些疾病具有遗传倾向，如遗传性高血压、糖尿病、某些遗传性肿瘤等。了解家族史可以帮助医生判断患者的疾病是否与遗传因素有关，为疾病的诊断和治疗提供参考。

7.体格检查

体格检查应系统、全面、重点突出。按照一般检查、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序进行检查，并记录检查结果。对于与主诉相关的部位应进行详细检查。例如，对于胸痛患者，要重点检查胸部的体征，包括胸廓外形、呼吸运动、触觉语颤、叩诊音、呼吸音等。检查结果应使用规范的医学术语进行描述，如“胸廓对称，双侧呼吸运