距骨脱位的护理个案.docxVIP

距骨脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，工人，因“高处坠落致右踝部疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在工地作业时，从约3米高处坠落，右侧足部先着地，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速出现肿胀、畸形，无法站立及行走，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐。由工友拨打120急救电hua，送至我院急诊就诊。急诊行右踝关节X线片检查示：右距骨脱位，未见明显骨折线。为进一步治疗，以“右距骨脱位”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，二便未解。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需他人搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科评估：右踝部明显肿胀，皮肤张力较高，可见皮下瘀斑，内踝下方压痛明显，踝关节呈内翻畸形，距骨体部向内侧突出，足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧一致，约80次/分。右足感觉正常，趾端血液循环良好，皮肤温度正常，各足趾活动尚可，但踝关节活动严重受限，主动及被动活动时疼痛加剧。左踝关节及双下肢其余部位未见明显异常，活动正常，感觉及血液循环良好。

（三）辅助检查评估

1.X线检查：2025年3月10日急诊右踝关节正侧位片示：右距骨脱离正常解剖位置，向内侧移位，踝关节间隙消失，胫距关节、距跟关节关系失常，未见明确骨折透亮线，关节周围软组织肿胀。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常，排除凝血功能障碍。

4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能及电解质平衡良好。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联P波、QRS波群、T波形态正常，无ST-T段异常改变，提示心脏功能正常。

（四）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发意外受伤入院，担心治疗效果及住院费用，同时害怕影响后续工作和家庭生活，表现出焦虑情绪。入院时频繁询问病情及治疗方案，对疾病预后存在担忧。家属对患者病情较为关心，积极配合医护人员，但对距骨脱位相关知识了解较少，存在一定的认知误区。患者家庭经济条件一般，住院费用可能会给家庭带来一定的经济压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与距骨脱位导致的软组织损伤、关节畸形有关。

2.躯体活动障碍与疼痛、关节畸形及治疗期间制动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与*局部肿胀、制动导致皮肤受压、血液循环不良有关。

4.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及住院费用有关。

5.知识缺乏与对距骨脱位的病因、治疗方法、康复训练及并发症预防知识不了解有关。

6.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者在制动期间保持关节功能位，未发生关节僵硬等并发症，去除制动后逐步恢复踝关节活动功能。

3.患者皮肤完整性保持良好，未出现压疮、皮肤破损等情况。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握距骨脱位的相关知识，能正确进行康复训练及并发症预防。

6.患者未发生深